Клинический случай

Медицинский туризм

Частный инвестор вложил миллиарды в медицинский центр «как в Европе» с уникальными услугами, но закон не позволяет наполнить его пациентами и заработать

8 часов утра. Группа приглашенных врачей с громкими именами из швейцарского благотворительного фонда «Сердце Евразии» проводит мастер-классы в операционном зале Уральского клинического лечебно-реабилитационного центра в Нижнем Тагиле. Команду докторов впервые на Урал привез основатель фонда, кардиохирург Пауль Фогт. Вместе с профессором прибыли его коллеги: Кан Мин — специалист по позвоночнику, Кристоф Тюр, специализирующийся на плече, Кристоф Риникер, занимающийся ортопедией крупных суставов. В конференц-зале центра на мониторе во всю стену идут трансляции операций для российских медицинских туристов — врачей из разных регионов, потенциальных пациентов, вообще всех желающих увидеть, как это делается. Тысячи манипуляций в течение нескольких часов. Разрез на колене чьей-то ноги, кожа и мясо, мелькают скальпели, зажимы, прочие железяки, руки в перчатках в крови, слышно, что говорят хирурги меж собой. Вот вместо больного изношенного коленного сустава установлен протез-имплант, на нем даже видна заводская маркировка, и рана ушивается. Сидящие в зале эксперты комментируют ход операции. Зрелище покруче боевика заканчивается: мы видим оперировавшую бригаду, лица хирургов, уборку в операционной, санитарку со шваброй, оборудование — говорят, оно лучше, чем в ряде европейских клиник, покупалось в соответствии с новейшими технологиями. Через несколько дней больной с новой запчастью в ноге сможет ходить не хромая.

Сегодня работали швейцарцы — для них готовили специально сложные случаи. После операций запланирован «разбор полетов», доктора выступят с докладами по проб­лематике технологий. И так каждый день в течение недели визита. Центр задумывался как открытая площадка по обмену опытом. Обычно же оперируют местные звезды, собранные со всей страны. У них тоже можно учиться он-лайн. А обменяться опытом всегда полезно, говорит заместитель генерального директора центра по финансам и экономике Алексей Щелкунов:

— В медицине, если остановился, недолго сможешь существовать успешно. Наука и технологии не стоят на месте, появляются новые материалы, инструменты, совершенствуется техника выполнения операций, оборудование. Важно не оставаться в стороне, участвовать во всем этом, обмениваться знаниями для выполнения главной задачи — лечения пациента. Контакт профессионалов у операционного стола, когда они ассистируют друг другу, не заменят никакой доклад или статья.

Островок благополучия

— У вас тоже есть имена?

— Да, хотя у нас доктора среднего возраста, лет по 36 лет. А приглашенным всем за 50. Разный опыт — это и интересно. В центре два травматологических отделения, каждое на 50 коек. Первое возглавляет Михаил Ключников, второе — Роман Паськов, доктор медицинских наук, оба зарекомендовавшие себя специалисты. За плечами у каждого свыше тысячи операций в своей области. С одной стороны — специализация, с другой стороны — огромный опыт. Когда пациент принимает решение об операции, он ориентируется даже не на технологии — на имена. Отделение хирургии органов малого таза возглавляет Юрий Нестеров, и это тоже имя. Приняв решение работать в нашем госпитале, он перебрался в Нижний Тагил из другого города. Мы построили многоквартирный дом для специалистов. Там живет более 50 семей врачей, цифра постоянно меняется: продолжаем набор. 20 специалистов из Свердловской области, остальные — из разных уголков страны и ближнего зарубежья: Читы, Барнаула, Смоленска, Омска, Томска, Перми, Ижевска, Питера, Москвы, Украины, Казахстана. К нам едут лучшие.

— А чем заманиваете? Хорошего доктора везде ценят, его трудно взять и привезти в Тагил. Таким не только деньги важны, но и интерес.

— Вы сами ответили на свой вопрос. Тагил не Москва и не Питер, сюда нужно решиться поехать, мы это прекрасно понимаем. Стимулирование — это то, что извне, а мотивация идет изнутри. Скорее всего, это профессиональные амбиции. Материальная заинтересованность важна, но у нас она не определяющая. Мы в пору становления не можем конкурировать с рядом частных и даже государственных клиник. Хотя у нас планка выше, чем в среднем по отрасли. А вот созданные здесь возможности для раскрытия профессионального потенциала и совершенствования компетенций, перспектив, безусловно, влияют на принятие решений.

Центр уникален самим принципом комплексной организации лечебно-восстановительного процесса, это фабрика по производству здоровья. Инвестор, Владислав Тетюхин, закладывал такую идею: человек здесь получает все необходимое обследование, корректный диагноз и полный комплекс лечения. У нас создана вся диагностическая база: функциональная, лучевая, эндоскопическая; представлена полная линейка оборудования новейших моделей. Организован амбулаторно-консультативный прием по полутора десяткам направлений. Имеются пять операционных залов мощностью до 7 тыс. операций в год. И в любом случае цепочка заканчивается реабилитацией, восстановлением. Мы постоянно ориентируемся на запросы пациентов, расширяем спектр услуг: например, открываем ЛОР-отделение, для чего пригласили известного доктора Владислава Лонского из Оренбурга. Он принял предложение, мотивируя только одним: «Я таких условий для работы больше нигде не увижу».

— То есть здесь такой остров благополучия для врачей?

— Я бы скорректировал — в первую очередь для пациентов. Ситуация в здравоохранении сейчас не простая. Есть разные взгляды и оценки происходящих реформ: Минздрава РФ как организатора процесса, Счетной палаты, контролирующей эффективность изменений, пациентов как потребителей услуг. Пациенты нас оценили: об этом можно узнать из журнала отзывов, на сайте, в анкетах. Из этих отзывов мы также делаем вывод, что у центра была проблема с информированием населения, для кого и какие услуги он готов оказать. Пациенты порой узнавали о нас случайно — мы не пользовались широкими источниками информации. Сейчас над этим работаем.

Потенциальный медтурист может увидеть интересующую его операцию онлайн

Официально мы ведем прием с 4 августа прошлого года. Зарегистрировались в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) и сразу были доступны для людей, имеющих полис. Не делали акцент на платных стационарных медицинских услугах, хотя они у нас присутствуют. Пользуются ими в основном пациенты из других регионов, где они не могут получить такую медицинскую помощь. Это и есть внутренний медицинский туризм. Кроме того, сейчас многие переориентировались с Европы, Запада на операции в России. Такие визитеры все чаще появляются у нас в центре и с изумлением отмечают: словно в Европу попали.

Страна неравных возможностей

— Что привлекает к вам медицинских туристов?

— В Российской Федерации, например, объем платных медицинских услуг оценивается в 500 млрд рублей в год. По разным оценкам, свыше 1 млрд долларов в год россияне увозят на лечение за границей. По нашему направлению эндопротезирования законодатель мод — Германия, там операция стоит от 16 тыс. евро. У нас она обойдется в 4,5 тыс. евро. Поэтому пациенты могут сэкономить без ухудшения качества услуг: уровень наших докторов позволяет проводить операции практически любой степени сложности. У нас заключено соглашение с концерном Helios. Оборудование и технологии те же, так что приг­лашенные зарубежные доктора наиболее сложные случаи могут оперировать здесь.
 
Для жителей Свердловской области мы постарались визит врачей швейцарского фонда сделать бесплатным. В рамках квот по госконтрактам у нас на этот год было запланировано 900 эндопротезирований коленного сустава и сто операций на спине, мы выполнили эти операции за первую половину года.

— А как вы оцениваете потребность?

— По статистике Минздрава РФ, ежегодная потребность в эндопротезировании крупных суставов в Российской Федерации возникает у 280 — 320 тыс. человек, а получают ее, по разным оценкам, не более 55 — 60 тысяч. В сравнении с Европой и США мы отстаем по числу эндопротезирований в 4 — 6 раз в пересчете на 1 тыс. человек населения.

— Почему сохраняется такой разрыв?

— Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), как правило, финансово затратна и наукоемка, требует высокой квалификации докторов, соответствующего уровня технического обеспечения и организации процесса. В связи с переходом в прошлом году на одноканальное финансирование оплата ряда видов ВМП производится за счет средств фонда ОМС. Однако наиболее сложные и дорогие виды ВМП по-прежнему финансируются за счет федерального и регионального бюджетов и распределяются в основном между государственными медицинскими учреждениями. Но потребность в ВМП намного выше, чем может быть ими оказана.

— Что мешает обеспечить спрос предложением?

— Есть несколько причин. Первая — отсутствие мощностей. В 2006 году правительство РФ приняло решение о строительстве 14 высокотехнологичных медицинских центров лечения сердечно-сосудистых, онкологических и ортопедических заболеваний. По нашему профилю травматологии, ортопедии и эндопротезирования планировалось пять федеральных центров. Построены и сданы в эксплуатацию только три: в Чебоксарах, Смоленске и Барнауле. Два федеральных центра вынуждены были закрыться, когда в них уже вложили значительную часть денежных средств. В Краснодаре центр стоимостью около 4 млрд рублей был снесен фактически на этапе сдачи: его поразил грибок, справиться с ним не смогли, поэтому здание просто сравняли с землей. Центр во Владивостоке еще на уровне фундамента перепрофилировали, при этом вложения в проект составили 600 млн рублей бюджетных средств.

— В торговый центр?

— Об этом история умалчивает…

Свердловской области ежегодно нужно 8 — 9 тыс. операций по эндопротезированию. До открытия нашего центра в регионе делали три тысячи, еще 1,5 — 2 тыс. пациентов направлялись в федеральные цент­ры. Мы можем делать 4,5 тыс. операций.

Вторая причина — отсутствие средств. Некогда страна обладала одной из лучших систем организации, в том числе финансирования, здравоохранения в мире. Я имею в виду бюджетную модель. Теперь Запад начинает склоняться к бюджетной модели, к оптимальности такого финансирования.

Поясню: существует модель бюджетная — страховая, или частная — рыночная.
В России мы сейчас имеем что-то посередине: ввели бюджетно-страховую модель, развивая при этом рынок платных медицинских услуг. У нас сохраняется финансирование, предусмотренное федеральным бюджетом, есть 326-й закон об обязательном медицинском страховании — страховое бремя лежит на работодателях, которые отчисляют определенные проценты с фонда заработной платы. И за счет этого формируется источник финансирования, напрямую связанный с экономической ситуацией в стране. Плюс у нас есть развивающийся рынок платных медицинских услуг, когда пациент платит из своего кармана напрямую или через ДМС. Но денег все равно не хватает. А некоторые виды медицинской помощи, в основном ВМП, достаточно дороги для любого источника. И мы находимся в неравных условиях по отношению к центрам высоких технологий федерального подчинения.

Закон для разорения

— Почему?

— По технологиям и оснащению мы не уступаем, но не имеем федерального заказа на финансирование ВМП. 34 статья 323-го ФЗ об охране здоровья граждан Российской Федерации, введенная в декабре 2014 года сроком действия на год, ограничивает источники финансирования за счет средств федерального бюджета формами организаций. Частные организации и частно-государственное партнерство, как у нас, не рассматриваются. Нужно 100-процентное госучастие.

Парадокс: с одной стороны, президент говорит о поиске новых форм организации частно-государственного партнерства. Что может быть эффективнее, когда частный инвестор вкладывает средства в строительство и современные технологии европейского уровня, а государство выступает заказчиком самих услуг и финансирует оказание востребованной медицинской помощи пациентам?

С другой стороны, действующие законодательные ограничения не позволяют решать вопросы, связанные с выделением необходимых квот на финансирование ВМП за счет средств федерального бюджета. В результате пропадает сам смысл частно-государственного партнерства. Поэтому у нас на сегодня 45 — 47% загруженности по основному профилю. Мы считаем сложившуюся ситуацию крайне несправедливой, потому что наш центр во много раз превосходит возможности федеральных в части реабилитации и многофункциональности.

— Во что обошлось финансирование проекта?
 
— Миллиард двести — это доля правительства Свердловской области, остальные из 3,7 млрд рублей — частные инвестиции, отсюда у нас частно-государственное партнерство.

— Какова структура доходов центра?

— На медицинские услуги приходится 96%, на сервисные, связанные с проживанием и питанием пациентов и сопровождающих лиц, — 4%. Медицинская деятельность оплачивается из двух источников: средств регионального бюджета на оказание специализированной помощи, в том числе ВМП, и средств ОМС. Доля платных медицинских услуг в центре не превышает 30%.

В этом году, по сравнению с предыдущим, число частных медицинских организаций в системе ОМС удвоилось (выросло до 2 тысяч) в результате перехода на одноканальное финансирование здравоохранения. Этот переход сопровождается корректировкой тарифов в сторону увеличения. Раньше фонд ОМС финансировал только пять статей затрат на оказание медицинских услуг: медикаменты, заработную плату и начисления на нее, мягкий инвентарь и питание. Все прочее оплачивалось федеральным бюджетом. С переходом на одноканальное финансирование и остальные статьи расходов на оказание медицинской помощи должны покрываться тарифом.

О прибыли говорить не приходится, тарифы ОМС компенсируют только часть затрат. За счет них нельзя приобретать оборудование стоимостью свыше 100 тыс.
рублей, амортизация основных средств тоже не учитывается, как и капитальные ремонты, тем более инвестиционная составляющая. Тарифы со всех сторон несправедливы.

Вопрос президенту

— Удалось центру выйти на проектную мощность?

— До конца прошлого года, за квартал, мы сделали 1040 операций по ВМП, больше, чем любое другое медицинское учреждение в Свердловской области этого профиля за год. Это четверть мощности центра. Вышли на уровень качественных показателей выше, чем в федеральных центрах в Смоленске и Чебоксарах: там средняя продолжительность пребывания пациента на койке 11 — 12,6 дня, наши технологии позволили сократить время до 7,4 дня. Это позволяет и оборот делать, и объемы. К 4,5 тыс. операций в год мы готовы. И пациенты есть: в списках ожидания 2 тыс. человек. Но нет источников финансирования! Региональный бюджет ограничен, федеральные квоты для нас недоступны.

Владислав Тетюхин на 90% времени занят решением этой проблемы. Напрямую задавал этот вопрос министру здравоохранения Веронике Скворцовой. Написаны письма зампреду правительства Ольге Голодец и всем функционерам, от которых что-либо зависит, депутатам Госдумы, в администрацию президента: нужно определить статус центра и обеспечить его заказами, в которых остро нуждаются пациенты.

Мы написали также письма руководителям здравоохранения 17 субъектов Российской Федерации с предложением направлять нам пациентов по ОМС. Субъекты не готовы к этому, они мыслят категориями существующего положения в здравоохранении — обособленностью системы ОМС в части преимущественного распределения объемов медицинской помощи среди своих учреждений, с учетом возможности территориальных фондов и региональных бюджетов. Они готовы отправлять нам пациентов только за средства федерального бюджета — решение проблемы зависит от администрации президента, Минздрава РФ, депутатов Госдумы.

— Вернемся к швейцарцам. Эти обмены, мастер-классы — обычная мировая практика, и вы к этому стремитесь?

— Это начало нашего сотрудничества. В этом году это второй визит иностранных партнеров — в мае у нас был доктор Йост Лагаст из Бельгии. Технология проведенных тогда операций стала откровением для наших травматологов-ортопедов. Мы сами принимаем участие во многих выездных конференциях, обменах опытом, бываем у коллег и в Европе, и в Китае, и по России много ездим.

— Вы видите перспективу?

— Среди замыслов Владислава Тетюхина — создание в центре научно-практической базы, площадки для общения, обменов. Это две составляющие проекта: медицина как практика и медицина как наука неразрывно связаны. Мы предложили Минздраву РФ и Свердловской области организовать здесь научный центр ортопедии и вертебрологии с привлечением ведущих мировых специалистов, все необходимое для этого имеется. Все наши поставщики комплектующих для протезов — это только зарубежные фирмы с богатой и проверенной историей. Доктора и пациенты доверяют этим конструкциям, они проверены временем. Но мы не имеем аналога — российского протеза, хотя разработки есть. Это тоже перспектива для роста, для импортозамещения, резерв снижения стоимости медицинских услуг.

По ходу дела проект в Тагиле корректировали и расширяли. Когда уже шло строительство, наступило осознание, как надо делать. Так появилась нынешняя законченность проекта от диагностики до лечебно-восстановительной реабилитации. Именно эту фишку, помимо комфортных условий лечения и проживания, и оценили здесь медицинские туристы, бюджетные пациенты. На Западе, опыт которого был взят за образец, приезжаешь в клинику — тебе делают операцию, а дальше в специализированном центре, наиболее приближенном к дому, проходишь реабилитацию, чтобы не занимать в клинике дорогостоящие койки. Там реабилитация — стандарт. А у нас некуда ехать на реабилитацию, пациенты предоставлены сами себе. Это приводит к возникновению осложнений и пов­торным операциям. Обеспеченность реабилитационными мощностями в РФ составляла в 2012 году 1,9% от необходимости. Поэтому мы организовали весь цикл лечебно-восстановительного процесса на нашей базе. Для реабилитации в центре есть пять тренажерных залов, кабинеты физио-, кинезиотерапии и массажа, работают высококвалифицированные инструкторы-методисты. Бюджет проекта актуализировался несколько раз. Для завершения строительства мощностей третьего этапа реабилитации необходимо еще около 800 млн рублей.

Под науку нужна база и необходимы средства, чтобы в центре появлялись собственные разработки. Так что запуск центра — это не конец пути, даже при тех трудностях, которые сейчас испытываем, это только начало. На науку и развитие нам надо заработать, а чтобы заработать — надо иметь загрузку. А каким образом формируется и от кого зависит загрузка, я уже сказал.