Не за страх, а за деньги

Правительство России с завидной настойчивостью реформирует социальный блок. В ближайшие месяц-два главным объектом станет система обязательного медицинского страхования (ОМС). По заявлению вице-премьера Александра Жукова, правительственный проект закона уже готов и будет внесен в Государственную думу в марте.

Между строк

Действующий федеральный закон о медицинском страховании граждан принят еще при советской власти, в 1991 году. Он достаточно прогрессивен для своего времени. В законе де-юре закреплен принцип частно-государственного сотрудничества в системе ОМС: партнерами государственного внебюджетного Фонда ОМС (федерального и 89 территориальных) выступают частные организации — медицинские страховые компании (МСК). Статья 6 предусматривает право выбора МСК гражданином. Однако другая норма того же закона устанавливает: страхователями для работающего населения при обязательном медицинском страховании являются предприятия, руководители которых должны заключить договор со страховой компанией, включенной в систему ОМС. Таким образом, право выбора подменено: за работника страховую компанию выбирает работодатель.

За неработающее население страховые компании повсеместно выбирают региональные администрации путем проведения конкурсов. В частности, в Свердловской области все муниципальные образования и районы Екатеринбурга административным методом закреплены за 15 местными МСК. Каждая компания заключила договоры с городской или районной больницей. В результате гражданина, проживающего, к примеру, в Кировском районе Екатеринбурга, не будут обслуживать в медицинском учреждении, если он не имеет страхового полиса МСК «Кольцо Урала». Хотя формально, повторимся, право самостоятельного выбора страховой компании у него остается.

По мнению руководителя ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» (Свердловская область) Максима Стародубцева, в том, что практика частно-государственного партнерства в системе ОМС оказалась далекой от идеала, виноваты не столько частники (то есть МСК), сколько государство. Вернее, его региональные представители, воплотившие законодательство на практике таким образом, что частные партнеры стали всего лишь функциональным придатком бюрократической системы. «Тем самым идея конкурентоспособности частных организаций, использующих государственные деньги с целью предоставления населению максимально эффективной услуги, выхолощена до конкурсов, где роль арбитров чиновники никому не отдают», — подчеркивает Стародубцев.

На те же грабли

С весны прошлого года министерство здравоохранения и социального развития РФ во главе с Михаилом Зурабовым стало готовить поправки в действующий закон о медицинском страховании. В августе появился первый вариант, в октябре существенно переделанный второй, в ноябре — третий.

В окончательном виде правительственный законопроект еще не готов, но его основные постулаты уже известны. Во-первых, право выбора гражданином МСК должно стать абсолютным. Заключение договоров ОМС со стороны региональных администраций и руководителей предприятий теряет правовую основу. Кроме того, гражданин получит право выбора лечебного учреждения и врача. Во-вторых, средствами, выделяемыми государством на обязательное медицинское страхование, будут распоряжаться сами страховые компании, а не территориальные ФОМСы, как это происходит сегодня. В итоге основные финансовые потоки через МСК будут направлены в те лечебные учреждения, которые пользуются наибольшим спросом среди пациентов. В условиях конкуренции поликлиники и больницы начнут бороться за клиентов, улучшая качество предоставляемых медицинских услуг. Как видим, намеченные правительством преобразования системы ОМС вписываются в общую программу реформирования социальных отношений: оптимизировать социальные расходы, сделать финансовые потоки более прозрачными путем частичной замены функций государственных институтов деятельностью коммерческих структур.

Задумка хорошая, рыночный глянец налицо. Если не вспоминать, чем оборачивались последние социальные преобразования. В частности, прошедшая с большим скрипом замена ряда льгот денежными компенсациями выявила элементарные просчеты федеральных и региональных чиновников, заложивших на проведение реформы меньше расходов, чем необходимо. Так где гарантия того, что при реформировании системы ОМС тарифы на оказание медицинских услуг будут рассчитаны так, чтобы лечебные учреждения в рыночных условиях стали рентабельны?

Проводимая с 2002 года пенсионная реформа, призванная создать конкуренцию между компаниями за право управления накопительной частью пенсии, привела к тому, что только 1,1 млн человек из 41,5 миллиона, на которых распространяется пенсионная реформа, выбрали частные компании. Фактически государственный Пенсионный фонд России остался монополистом. Есть ли уверенность, что правительственные чиновники, прикрываясь ширмой рыночной конкуренции, не установят в системе ОМС такую же монополию нескольких крупных страховых компаний? Нет уверенности. Тем более что к этому, похоже, и идет.

Изнанка административной реформы

Нетрудно догадаться, что предстоящая реформа ОМС должна обогатить медицинские страховые компании: они в течение года будут прокручивать у себя средства, выделяемые федеральным и региональными бюджетами на функционирование лечебных учреждений (а это только по Свердловской области в 2005 году около 16 млрд рублей). И большая драка между МСК за передел региональных рынков уже началась. По одну сторону баррикад выступают пять-семь крупнейших российских компаний, имеющих серьезные лоббистские связи в федеральном правительстве: в их числе РОСНО, МАКС-М, СОГАЗ, « Капиталъ», « АльфаСтрахование». По другую сторону — местные страховщики, ранее пользовавшиеся покровительством региональных администраций и пока занимающие основную долю рынка ОМС на своих территориях.

— Сегодня нет каких-либо формальных оснований заявлять, что крупные российские страховые компании монополизируют рынок Свердловской области, — сообщил первый заместитель директора ТФОМС Свердловской области Юрий Семенов. — Но мы не знаем, какие нормы будут прописаны в новом законе. Например, если минимальный размер уставного капитала медицинской страховой компании будет повышен с нынешних 10 млн рублей до 100 миллионов, то из системы обязательного медицинского страхования выпадут все местные МСК.

Ни одного столичного игрока на рынке ОМС Свердловской области пока нет. Но в конце прошлого года РОСНО-МС, дочерняя структура РОСНО, предложила сразу нескольким страховым медицинским компаниям Свердловской области (в частности, СК «Белая башня-здоровье»;, «Астрамед-МС», «Уральская страховая медицина», «Гарант-Энергомед») продать бизнес. Компании отказались и перед угрозой московского нашествия начали процесс объединения активов. Так, бывший руководитель Уральского агентства ценных бумаг Николай Соколов, контролирующий компанию «Гарант-Энергомед», купил СК «Уральская Страховая Медицина» и ведет переговоры о покупке еще нескольких. Однако пока в Свердловской области значительных альянсов МСК нет.

Между тем крупнейшие российские страховщики предпочитают использовать для вхождения в регионы не рыночные, а административные ресурсы. В том числе активное участие в конкурсах на право страхования неработающего населения. При этом если раньше региональные администрации имели значительную экономическую и политическую самостоятельность от федерального центра и могли защищать интересы местных страховых компаний, то теперь руководителям субъектов РФ приходится идти на значительные уступки Москве. Например, в Тюменской области 24 декабря прошлого года проведен первый региональный конкурс на право страхования неработающего населения. Его выиграли три компании: «Югория-мед» (Ханты-Мансийск), «Газпроммедстрах» (страховая группа СОГАЗ) и «Капиталъ-страхование».

С победой на губернаторских выборах в 2001 году Сергея Собянина, выходца из ХМАО, тюменский рынок ОМС достался страховой компании «Югория»: до последнего времени она контролировала около 40%. «В результате административного давления из восьми местных страховых компаний закрылись семь, осталась одна наша», — рассказывает генеральный директор МСК «АСКО-САНА» Александр Лыков. СК «Югория», чьим учредителем и единственным акционером является правительство ХМАО, имеет уставный капитал 1,233 млрд рублей. Это единственная крупная страховая компания в Урало-Западносибирском регионе, способная противостоять московским и питерским конкурентам. Но административная зависимость региональной власти от Москвы, видимо, не позволила тюменцам сделать «Югорию» единственным победителем конкурса.

Управление здравоохранения администрации Пермской области провело первый конкурс на право страхования неработающего населения Перми (это 620 тыс. человек) в ноябре прошлого года. Вместо одной из десяти региональных МСК, имеющих более чем десятилетний опыт работы на местном рынке, победителем стала московская СК «МАКС-М»;, у которой в Перми нет даже штата постоянных сотрудников. «Методики отбора конкурсантов не существует. Поэтому система критериев была достаточно субъективной, — признает начальник экономического отдела областного управления здравоохранения Сергей Гаврилин. — Мы выбирали МСК по следующим параметрам: опыт работы, количество застрахованных, численность сотрудников. Причем брали компанию в целом, а не только ее отделение в Перми. Ведь главное, чтобы у компании хватило ресурсов развернуть работу».

— Наш филиал в Перми открыт в июле 2004 года, пока действует временное штатное расписание, — рассказывает директор Пермского филиала ЗАО «МАКС-М» Андрей Мейтарджев. — Сейчас идет плотная работа по замене полисов. Думаю, будем просить помощи у местных страховых компаний.

В Челябинской области, где работает десять местных МСК, проведение конкурсного отбора компаний для страхования неработающего населения региона (2,1 млн человек) назначено на 18 февраля. Конкурс уже трижды переносился из-за протеста местных страховщиков: по их мнению, победители известны заранее, и это москвичи. Руководство областного ФОМС не отрицает: «В настоящее время основная доля рынка медицинского страхования в нашем регионе принадлежит местным компаниям. Но вполне возможно, что конкурс на право страхования неработающего населения выиграют крупные российские компании. К ним можно относиться двояко, но у этих компаний есть солидная структура, большая финансовая база», — уверен заместитель директора ТФОМС Челябинской области Святослав Шигалев.

Никаких гарантий

У любой реформы, как правило, есть светлые и темные стороны. Какая в ОМС окажется лицевой? Профессиональные участники рынка расходятся во мнениях. «К практике заключения договоров между территориальными ФОМСами и страховыми компаниями на право обслуживания неработающего населения я отношусь отрицательно, поскольку при этом нарушаются права граждан. В Свердловской области такого не будет, во всяком случае, мы будем всячески этому препятствовать», — заявляет Юрий Семенов из Свердловского ФОМС.

У Натальи Возгомент, и.о. директора ТФОМС Пермской области, противоположное мнение: «Мне вообще не понятно, как человек может самостоятельно выбирать медицинскую страховую компанию. Начнутся миграция среди застрахованных лиц, хаос. В этом деле должен быть профессиональный отбор, и проводить его должен заказчик — губернатор через областное управление здравоохранения. Свободный выбор, как в развитых странах, можно вводить лишь тогда, когда все страховые компании станут мощными и будут отвечать за риски».

— Мы живем в обществе, где пока очень низкая страховая сознательность. Случится то же, что произошло год назад с ОСАГО, — прогнозирует генеральный директор СМО «Астрамед МС» (Екатеринбург) Владимир Приходько. — Определенная страховая компания, не имея достаточного опыта, но обладая финансовыми возможностями, с помощью массированной рекламы может завоевать рынок страхования медицинских услуг. При этом крупные российские МСК оттеснят местные, а они работают на своих территориях по 12 лет, с ними раньше даже советовались, кого поставить главврачом в местную больницу.

Потребителю, однако, не важно, как будет регулироваться рынок — административными способами или конкурентными инструментами, кто окажется победителем — местные или московские МСК. У клиента критерий один: это должны быть компании, в наибольшей степени его устраивающие. Однако на входе в реформу гарантировать соблюдение интересов населения нельзя.

Представим себе ситуацию (в ряде субъектов РФ подобные уже складываются): конкурс на право страхования населения выиграла крупная МСК, не имеющая опыта работы в регионе. Она обязана в кратчайшие сроки заключить договоры со всеми лечебными учреждениями региона и поменять полисы всем гражданам, проживающим на его территории. Практика показывает, что на заключение договоров уходит до полугода, а на замену полисов — не менее двух лет. Таким образом, заболевший селянин сначала должен будет найти в областном центре офис компании, поменять полис, а затем искать больницу, у которой уже есть договор с МСК. Конкурсы проводятся ежегодно, а значит, через год МСК может смениться, и чехарда возобновится. При свободном выборе гражданином МСК тоже будет непросто, по крайней мере, на первых порах: медицинским учреждениям придется заключать договоры не с одной, а с несколькими десятками страховых компаний. Неразберихи не избежать.

Другой нюанс. Финансирование поликлиник и больниц в зависимости от количества обратившихся в них клиентов будет способствовать концентрации капитала в наиболее крупных медицинских организациях. Это позволит отдельным лечебным учреждениям в погоне за еще большей прибылью улучшать качество медобслуживания: модернизировать оборудование, повышать квалификацию персонала, увеличивать количество койко-мест. Так, в Свердловской области от реформы системы ОМС, скорее всего, выиграют областная клиническая больница 1, городская больница 40 Екатеринбурга, онкологический центр. Остальные рискуют оказаться за бортом: изменится принцип «всем сестрам по серьгам», но общий размер государственных средств на финансирование здравоохранения в результате проведения реформы не возрастет. Сегодня, к слову, расходы на здравоохранение составляют в России не более 3% ВВП в отличие от рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения 5% и европейских 7 — 9%.

Кроме того, не факт, что финансовые средства дойдут через страховые компании до лечебных учреждений без потерь. МСК могут самостоятельно размещать свободные резервы. За их финансовой деятельностью будут следить федеральная служба страхового надзора и ТФОМСы. Но удержат ли контролирующие инстанции в поле зрения все компании во всех субъектах федерации, тем более что сумма, выделяемая государством на функционирование системы ОМС, исчисляется десятками миллиардов рублей?

Январские выступления обделенных льготников показали федеральному правительству, что небрежность в проведении преобразований оборачивается политическими рисками. А значит, необходимо готовить законопроект гласно, с привлечением заинтересованных сторон, особенно из регионов, учитывать их конструктивные предложения. В аппарате Госдумы между тем нам сообщили: пока ни один из парламентских комитетов к разработке законопроекта правительством не привлекался…

Дополнительные материалы:

Формально рынок, по сути кабала

Только конкуренция между страховыми компаниями поможет преодолеть экономический феодализм, убежден руководитель ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» (Свердловская область) Максим Стародубцев.

— Максим Ардалионович, с какой целью задумана реформа ОМС?

Максим Стародубцев

— Единственное внятное объяснение — методом централизации управления сделать финансовые потоки более прозрачными. Выстраивание вертикали власти упрощает «отщипывание» от крупного финансового потока уполномоченными делегатами центра. Говорить о здоровье населения здесь не приходится. Дело в том, что если страховые компании будут отвечать собственными активами за финансирование лечебных учреждений, как это предусмотрено в законопроекте, с их стороны начнется минимизация затрат. Та МСК, которая выплатит меньше средств лечебным учреждениям или дольше задержит эти средства, останется в выигрыше. Это приведет к банкротству всего здравоохранения.

— Чьи интересы, по-вашему, отражает правительственный законопроект о медицинском страховании?

— Уж слишком заметны торчащие из законопроекта лоббистские уши. Крупные страховщики рассчитывают получить все финансовые средства, выделяемые на медицинское страхование, причем авансом. Сначала Зурабов хотел чрезвычайно быстро провести обсуждение этого законопроекта и в марте принять его. Но теперь это вряд ли произойдет в связи с ситуацией в стране по монетизации льгот.

— Вы считаете, что крупные федеральные МСК монополизируют региональные рынки?

— Да. Практически все медицинские страховые компании — порождение административного ресурса, федерального или регионального. И когда крупные компании начинают воевать с местными, используя тот же административный ресурс, первые, естественно, проигрывают: ресурс слабее. Примеры — результаты региональных конкурсов на право страхования неработающего населения и на страхование лекарственного обеспечения. Хотя, по логике вещей, областные администрации должны поддерживать местные страховые компании, поскольку федералы просто физически не смогут заключить договоры со всеми поселковыми больницами по всей стране.

— Но у федеральных МСК инвестиционных возможностей значительно больше. Может быть, целесообразно оставить на рынке пять-семь крупных компаний, которые легче контролировать?

— Пока между МСК нет конкуренции, страховые компании относятся ко всем гражданам как к обязательному источнику денег. За отдельной компанией закрепляется конкретная вотчина. Это экономический феодализм: уполномоченному боярину отдают на кормление определенную группу населения. Соответственно отношение к населению со стороны страховых компаний будет как к крепостным. Но суть медицинского страхования в том, чтобы организовать помощь, наиболее удобную для гражданина. МСК должны бороться за каждого клиента. Не будет конкуренции — не будет и качественных медицинских услуг.

Подготовил Павел Кобер

Схема 1. Финансирование системы обязательного медицинского страхования