С больной головы

Фото:  Андрей Порубов

Ухудшение здоровья нации — одна из наиболее острых социальных проблем России. За время реформ народ окончательно разочаровался в отечественной медицине и к эскулапам обращается только в крайнем случае. Медики со своей стороны материально не заинтересованы ни в пациентах, ни в повышении качества услуг. Две финансовые составляющие системы здравоохранения — обязательное и добровольное медицинское страхование (ОМС и ДМС) — должны дополнять друг друга, а на деле конкурируют. В результате денежные потоки медицинского страхования текут мимо и врачей, и пациентов. Необходимость реформирования назрела.

Аналитический центр «ЭкспертУрал» провел в Екатеринбурге круглый стол, посвященный острым вопросам взаимоотношений в системе страховой медицины. Организаторы поставили перед собой цель собрать всех участников процесса: чиновников государственных ведомств; руководителей компаний, работающих в ОМС; специалистов ДМС; представителей лечебно-профилактических учреждений. (К сожалению, среди них откликнулись в основном специалисты частных медицинских центров, таких как Первая Общероссийская ассоциация врачей частной практики, МФЦ «Гармония», консультативнодиагностический центр «Консилиум». От государственных ЛПУ интерес к мероприятию проявили только областная клиническая больница № 1 и Екатеринбургский диагностический центр.) В результате общения выявлены следующие болевые точки.

Реформа ОМС

Ситуация в сфере ОМС на Урале сложилась крайне противоречивая. Башкирия, Пермская, Оренбургская и Тюменская области открыты: ключевую роль на их территориях играют компании федерального уровня (Газпроммедстрах, КапиталЪ Медицинское страхование, МАКСМ, СКПОМед, ЮгорияМед). В остальных субъектах федерации региона и власти, и участники рынка всячески препятствуют приходу варягов.

В Свердловской области, в отличие от соседей по Уралу, законодательство в сфере здравоохранения до сих пор не соответствует федеральному. Необходимо откорректировать более двадцати областных актов, однако законодатели не хотят ломать копья зря: они намерены подождать, когда будет принят новый федеральный закон об ОМС, а потом внести все поправки оптом. Решение, конечно, здравое, вот только качества медобслуживания свердловчан оно не поднимает.

Компании-участники рынка ОМС Среднего Урала разделились на два лагеря. Большинство считает, что система ОМС в изменениях не нуждается. Меньшинство, объединившееся в Ассоциацию региональных медицинских страховщиков «Территория», возглавляемую Максимом Стародубцевым, выдвигает тезис о том, что человек должен получить право сам выбирать страховую компанию ОМС. Представитель оппонирующего лагеря генеральный директор СМК «Астромед-МС» Владимир Приходько, например, полагает, что «наше население не готово к осознанному выбору компании по ОМС, народ не будет знать, куда бежать и что делать».

Всех региональных страховщиков тревожит требование об увеличении минимального размера уставного капитала (сейчас 30 млн рублей). Генеральный директор СМК «Урал-Рецепт М» Игорь Щербаков: «ОМС — это некоммерческий, нерисковый вид страхования. Кто будет вкладываться в увеличение уставного капитала, заранее зная, что законным способом средства не вернуть ни за десять, ни за двадцать лет?». Вывод для участников рынка очевиден: правительство в лице Федеральной службы страхового надзора пытается ликвидировать местных игроков и сократить общее количество страховых компаний. Игорь Щербаков обращает внимание на то, что «все СМК в системе ОМС работают по единым правилам, тарифам без рисковой надбавки и, следовательно, могут конкурировать лишь за счет административного ресурса. Настоящая конкуренция возможна, только если в структуре тарифа появится рисковая надбавка».

Несовершенные нормы

Ситуацию в областном здравоохранении усугубляют клинически устаревшие медикоэкономические стандарты лечения (МЭС), на основании которых оплачиваются медицинские услуги по ОМС. Стандарты разработаны департаментом здравоохранения администрации Свердловской области в 1995 году и изменений, произошедших за это время в медицинской практике, не учитывают. Так, новые технологии лечения (например, малоинвазивные) в клиниках широко используются, однако МЭС понятия о них не имеют, а значит, денег не предусматривают. Доходит до того, что страховщики вынуждены отказывать врачам в оплате услуг. Противоречие очевидно: медики пытаются вылечить пациента с помощью современных технологий, но страховая компания не может оплатить эти услуги, так как технологии не упомянуты в МЭС. Для изменения ситуации генеральный директор СМК «Остров» Виктория Кропотина предлагает срочно «пересмотреть тарифы с учетом изменившихся технологий и возросших цен на медикаменты».

Нередки случаи, когда за одну и ту же медицинскую услугу в областных и муниципальных ЛПУ с пациентов берут двойную и даже тройную плату. Механизм прост: чуть не под ножом хирурга пациента вынуждают подписать договор ДМС, по которому ему будут оказаны услуги оперативного вмешательства. Хотя, как правило, оплата большинства операций подпадает под финансирование из территориального фонда ОМС. «Одновременное взимание оплаты из средств ОМС и ДМС необходимо прекратить, — говорит Игорь Щербаков. — Формально этот вопрос как бы решен. Программа ДМС должна включать в себя медицинские услуги сверх программ ОМС. Это требование содержится в законе и лицензируемой форме договора на предоставление медицинских услуг по ДМС, заключаемого между ЛПУ и страховыми компаниями. Но практически большинство ЛПУ отказываются подписывать договор, если это требование не исключено из текста». Это один из источников конфликта между компаниями ОМС и страховщиками, занимающимися ДМС.

Не все гладко и в содержании программ, подготовленных компаниями ДМС. По словам начальника отдела сводной отчетности и экономического анализа инспекции страхового надзора по УрФО Татьяны Кочеровой, «у многих страховых компаний оно не соответствует лицензированным условиям, поэтому в 2006 году страхнадзор предпримет ряд проверок».

Необходимо сотрудничество

Медицинские учреждения кровно заинтересованы в работе со страховыми компаниями по договорам ДМС. Одной из наиболее актуальных проблем, по словам директора медицинского центра «Гармония» Валерия Хаютина, являются существенные ограничения видов услуг, подлежащих оплате по системе ДМС, таких как диагностика и лечение социально значимых заболеваний (бесплодия, инфекций, передаваемых половым путем), а также планирование семьи и контрацепция. Есть также проблемы со своевременной оплатой оказанных услуг.

Специалисты по ДМС обращают внимание на сложность контроля за качеством деятельности ЛПУ. Зачастую к клиенту приходится прикреплять куратора, который чуть не под ручку сопровождает его при визитах к врачам. Естественно, все это приводит к значительному удорожанию услуг.

Другая существенная проблема — монополизм со стороны ряда ЛПУ. Современных медицинских центров недостаточно, поэтому руководство некоторых диктует страховым компаниям условия. Возможный выход — создание при страховых компаниях собственных медицинских центров. В 2006 году открытие таких центров планируется в Екатеринбурге и Челябинске. Валерий Хаютин так комментирует инициативу страховщиков: «Увеличение числа медицинских центров может послужить на благо потребителя. Но есть опасность ограничения свободы выбора для пациента, когда застрахованный будет вынужден обращаться только в медицинский центр своей страховой компании. Такая схема не может гарантировать высокого уровня оказания медицинской помощи, рискует привести к ограничению спектра услуг и в конечном итоге — снижению их качества. Кроме того, это создаст неравные условия конкуренции для независимых медицинских центров».

Сегодня каждый из участников рынка тянет одеяло на себя: страховые компании в целях минимизации издержек и повышения контроля планируют создавать собственные медицинские центры, а ЛПУ боятся потерять выгодных партнеров в лице страховщиков. Главное, что победителями в этом перетягивании должны выйти потребители услуг — и медицинских, и страховых.