Пора о душе думать
Систему здравоохранения вновь ждут нововведения — с 2014 года медицинские организации должны перейти на новые схемы финансирования. Экспертное сообщество особых опасений не испытывает, но отмечает, что некоторые аспекты перехода все же требуют повышенного внимания. Последние данные Росказны свидетельствуют: расходы консолидированного бюджета РФ на здравоохранение за десять месяцев 2013 года превысили полтора триллиона рублей, только за два последних года этот показатель увеличился на 30%. Грядущие изменения, по задумке чиновников Минздрава РФ, нацелены на повышение эффективности расходования ресурсов.
Первое — оплата амбулаторно-поликлинической помощи с 2014 года будет производиться исходя из количества прикрепленного населения, его половозрастного состава, уровня заболеваемости, объема оказанной помощи в предыдущие периоды и других характеристик, а не из объема фактически оказанных услуг, как сейчас. По логике законодателя, новая схема должна стимулировать поликлиники к усилению профилактической работы: чем здоровее будет население, тем больше средств останется у медицинских организаций (МО) на развитие.
Второе — затраты на лечение в стационаре будут считаться по клинико-статистическим группам заболеваний (КСГ) вместо медико-экономических стандартов (МЭС). В клинико-статистическую группу включаются заболевания, схожие по профилю и стоимости лечения. Группы существенно крупнее стандартов и представляют собой некую усредненную «сумму», необходимую, по расчетам ведомства, для излечения пациента (для сравнения: МЭС по гипертонической болезни сегодня восемь, а КСГ будет одна). Выбор наиболее эффективных методик лечения и повышение качества оказываемой помощи опять же даст медицинским организациям дополнительный ресурс.
Подобные схемы финансирования уже используются в некоторых регионах (например, в Пермском крае и Курганской области амбулаторно-поликлиническую помощь несколько лет оплачивают в соответствии с количеством прикрепленного населения). Теперь на них должна перейти вся страна.
Журнал «Эксперт-Урал» и территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Свердловской области провели круглый стол по теме предстоящих изменений. Разговор получился установочным (до 2014 года остаются считанные недели, но процесс перехода вызывает много вопросов) и при этом узкоспециализированным (в мероприятии участвовало почти три десятка руководителей медицинских организаций), поэтому остановимся только на основных моментах.
Задача
— Новые способы оплаты, о которых мы сегодня говорим, это очередной после программы модернизации и перехода на одноканальное финансирование этап развития здравоохранения, — начал мероприятие директор ТФОМС Свердловской области Валерий Шелякин. — Сегодня амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается исходя из количества обращений, по сути, речь идет о работе с уже заболевшим населением. Идеология подушевого финансирования другая. Если поликлиника будет уделять должное внимание диспансеризации, вакцинации, снизит заболеваемость на своем участке, то у нее останутся свободные средства, которые она сможет тратить на повышение заработной платы, покупку нового оборудования и т.д. Переход на КСГ имеет похожую задачу. Не секрет, если зайти в пятницу вечером или в субботу в стационар, можно не досчитаться пациентов. Это говорит о том, что они не нуждаются в круглосуточном наблюдении. Но занимают койку, потому что этого требует стандарт. Задача КСГ — заинтересовать лечебные учреждения в скорейшем излечивании больных, решить проблему назначения необоснованных медицинских услуг и, соответственно, необоснованных расходов. Свердловская область вошла в число одиннадцати пилотных субъектов, где специалисты Всемирного банка будут сопровождать этот процесс: при их содействии КСГ внедрялись во многих странах мира.— Для перехода на подушевое финансирование нужно было выполнить несколько условий, — продолжила и.о. министра здравоохранения Свердловской области Диляра Медведская. — Первое — добиться достаточного финансирования. Второй год программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи у нас соответствует федеральным нормативам. Ее объем вырастет и в следующем году, несмотря на сложную ситуацию с бюджетом в целом. Второе — перейти на одноканальное финансирование. Теперь время следующего этапа реформы. Подушевой принцип оплаты не окажет негативного воздействия на МО. Изучив опыт других субъектов, мы выбрали мягкий переход, выделили виды помощи, которые будут оплачиваться, как и раньше, по посещениям (например, у участников круглого стола возникал вопрос о финансировании женских консультаций, не имеющих прикрепленного населения. — Ред.). Переход на КСГ тоже должен быть безболезненным. Свердловская область — одна из немногих, где с 1995 года расчеты за лечение в стационаре производятся не по койко-дням, а по такому показателю, как нормативная госпитализация. Это упрощает переход на КСГ.
Начальник отдела первичной и скорой медицинской помощи министерства здравоохранения Свердловской области Андрей Попов обозначил еще одну важную задачу новых схем оплаты медицинской помощи:
— Изменения направлены на то, чтобы деньги, которые есть в здравоохранении, расходовались максимально эффективно. Сегодня территориальная программа гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ, проживающим на территории Свердловской области, соответствует федеральным нормативам, на 2014 год на одного жителя в ней предусмотрено 13,6 тыс. рублей. Но достаточно ли этого? Конечно, нет. В Германии в прошлом году на медицинское обслуживание одного человека выделялось около 4,5 тыс. евро. Но тем актуальнее потребность рационально тратить то, что мы имеем. Пациенты через какое-то время должны ощутить на себе эффект изменений: новая схема оплаты амбулаторно-поликлинической помощи приведет к смене парадигмы от лечения заболевших к профилактике здоровых, а внедрение КСГ в стационаре направлено в том числе на широкое распространение новых методов лечения, способных максимально быстро вернуть человека к нормальной жизни.
Препятствия
Впрочем, пока врачебное сообщество больше интересуют не потенциальные эффекты новых способов финансирования, а насущные вопросы переходного периода. Не окажется ли объем выделяемых поликлиникам средств меньше, чем раньше? Валерий Шелякин заверил главных врачей, что этого не произойдет, и уже до конца этого года они увидят расчеты по новой схеме. Как быть в случае перерасхода, если средств, выделяемых в зависимости от прикрепленного населения, окажется недостаточно? «Опыт других субъектов говорит о том, что пять тысяч человек — это тот уровень прикрепленного населения, который позволяет покрыть риски по избыточным обращениям. Если у поликлиники будет пять тысяч, она сможет все оплатить», — пояснил Андрей Попов. Как в частных беседах признался один из участников круглого стола, пока новый порядок работы никому до конца, по большому счету, не понятен.Опасения вызывают, например, и возможные отказы пациентам в выдаче направлений в другие поликлиники — ведь каждая из них будет заинтересована в том, чтобы пациент оставался на ее «территории».
— Конечно, переход на подушевое финансирование сопряжен с некоторыми рисками. Не все поликлиники оказывают полный спектр медицинских услуг, может возникнуть необходимость отправки пациента к коллегам, — подтверждает Валерий Шелякин. — По закону поликлиника обязана это сделать, но средства на лечение ее пациента в другой МО будут удержаны с нее, поэтому в каком-то смысле так делать невыгодно. Нельзя исключать, что в этом плане не возникнет проблем. Если по каким-то причинам поликлиника не выдает направление пациенту, он может обратиться в свою страховую компанию. Плюс, как уже говорилось, при формировании модели подушевого финансирования мы выбрали мягкий вариант, в отличие от того же Пермского края. Там, если у пациента нет направления, другая поликлиника его не примет. Мы пошли по другому пути. Пациент при самообращении будет принят и оплачен, по крайней мере, в 2014 году, пока система адаптируется к новой схеме финансирования.
Но в соответствии с новым способом оплаты больницам становится крайне выгодно оказывать помощь «чужим» пациентам: благодаря этому они получают к подушевому финансированию дополнительные средства. По версии экспертов, это может усилить борьбу медорганизаций за пациентов и, как следствие, — повысить качество оказываемых медицинских услуг. Профессиональное же сообщество к таким финансовым новациям пока относится с опаской.
— У нас нет прикрепленного населения, мы оказываем помощь пациентам с последствиями травм и ортопедическими заболеваниями. При подушевом финансировании главный врач лечебного учреждения, наверное, вряд ли будет заинтересован в том, чтобы лечить прикрепленное население в других медицинских организациях. Не получим ли мы в итоге более серьезные и запущенные случаи заболеваний? — опасается заместитель директора по лечебно-научной работе Уральского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Андрей Рыбин. — Есть еще одна проблема. В августе вышел приказ Минздрава России о переходе части высокотехнологичной медицинской помощи, включая эндопротезирование тазобедренных суставов, в систему ОМС. Сейчас обсуждается, что она будет финансироваться из федерального бюджета, как и раньше. Принимают ли участие в этом обсуждении Минздрав и ТФОМС Свердловской области?
— При формировании КСГ мы учитывали высокотехнологичную помощь, в них включено эндопротезирование, — ответил на вопрос заместитель директора ТФОМС Свердловской области Антон Бахлыков. — Вы правы, последние изменения предусматривают сокращение затрат на эндопротезирование из системы ОМС, но методики Минздрава позволяют оплачивать их и вне КСГ.
Одновременно с этим сохранение возможности самостоятельного обращения к специалистам может обострить другую проблему — чрезмерной нагрузки на МО, пользующиеся у населения спросом.
— Если пациенты смогут обращаться за консультационной помощью без направления, то справятся ли медицинские организации с потоком застрахованных? Не получится ли так, что страховые компании будут засыпаны жалобами об отказах, — спросила председатель правления СМК «Астрамед-МС» Галина Коновалова.
— Мы с вами работаем на медицинском рынке. Если главный врач видит, что, например, два кардиолога не справляются с работой, что мешает ему нанять третьего? — обратился Андрей Попов к руководителям медицинских организаций. — Мы сегодня говорим — вы получите деньги за каждую консультацию. Если идет поток, готовьтесь к нему. Если МО собирается зарабатывать, надо зарабатывать. В 2014 году все консультации будут оплачиваться, потому что нам нужно понять, где люди лечатся. Ведь по самостоятельным обращениям можно отследить, где оказывается квалифицированная помощь, а где — нет.
Генеральный директор СМК «УГМК-Медицина» Игорь Леонтьев обозначил другой нюанс:
— Я предполагаю, что каждая вторая-третья консультация в специализированных центрах, на которую пациенты будут попадать без направления участкового врача, закончится госпитализацией. И мы опять получим превышение объема по круглосуточному стационару, хотя, по идее, изменение схем финансирования направлено на то, чтобы его снизить.
Еще одна тема, на которую впоследствии придется обратить внимание, — частная медицина.
— Частные клиники в основном сегодня находятся за рамками государственной системы здравоохранения. Это упущение, поскольку наши ресурсы достаточно значительны, — обозначила проблему главный врач медицинского центра «Доктор плюс» Марина Терещук. — Нам было бы интересно, чтобы нас тоже рассматривали в плане наделения прикрепленным населением и включением в схемы маршрутизации пациентов при организации специализированной помощи, чтобы государственные МО могли направить пациентов на консультацию к нашим узким специалистам. Мы видим, что обоюдный интерес есть, нужно отрабатывать механизмы.
Действия
Внедрение новых способов оплаты амбулаторной и стационарной помощи едва ли даст быстрый эффект. На первом этапе всем участникам системы (медицинским организациям, территориальным фондам ОМС, органам власти) предстоит обеспечить безболезненный переход и решить возникающие по ходу проблемы. На втором — научиться работать по новым правилам. «Смена парадигмы от лечения заболевших к профилактике здоровых» — звучит красиво, но на деле это продолжительная комплексная работа, результат которой будет зависеть от множества факторов, начиная с возможностей той или иной медицинской организации, заканчивая уровнем ее менеджмента. И только на третьем этапе можно будет говорить об использовании появившегося в результате грамотной работы дополнительного финансового ресурса. И, как ни странно, использовать его тоже может быть непросто.— На 1 ноября 2012 года остатки по сети медицинских учреждений Свердловской области составляли 1,7 млрд рублей. На аналогичную дату текущего года — 5,4 млрд рублей. Ресурс у вас в руках, ничто не мешает его использовать, — обратился Валерий Шелякин к главным врачам. — Куда эти деньги направить? Темпы роста заработной платы врачей у всех хорошие, около 20% МО наказ президента уже выполнили (Владимир Путин обещал, что к 2018 году врачи будут получать в два раза больше средней зарплаты по региону, в котором они работают. — Ред.), по младшему персоналу таких достижений нет. К сожалению, питание и обеспеченность медикаментами оставляют желать лучшего. 30 — 50 рублей на питание одного пациента в день — обычная практика. Хотя деньги на счетах есть, в структуре тарифов есть. Капитальные ремонты вышли из зоны ОМС, но текущие никто не отменял. На мой взгляд, остатки финансовых средств, которые мы видим, и состояние больниц несопоставимы.
Так что переход на подушевую оплату и КСГ — шаг в теории хоть и правильный, но непростой. Впрочем, простым не был ни один этап реформы здравоохранения.