Медицине припарки

К двум бедам, от которых не рекомендует зарекаться народная мудрость, давно следует добавить третью — визит к врачу. Вопрос качественного оказания медицинских услуг касается всех и каждого. Постараемся разобраться в этой проблеме с позиций населения, лечебнопрофилактических учреждений (ЛПУ) и страховых компаний, которые предоставляют услуги обязательного и добровольного медицинского страхования (ОМС и ДМС).

Бумажные права

Согласно конституции Российской Федерации, граждане государства имеют право на квалифицированную медицинскую помощь. Реализация этих прав осуществляется в рамках закона «Об обязательном медицинском страховании». Однако даже неспециалисту ясно: на практике закон не работает, система давно нуждается в реформировании. При посещении ЛПУ человек в полной мере сталкивается с необходимостью самостоятельно оплачивать практически все услуги медицины, считающейся бесплатной, хотя за все «уже уплочено» — в рамках единого социального налога.

Советские времена канули безвозвратно, однако, обратившись к опыту тех лет, мы неожиданно выясняем, что качественная бесплатная медицина тогда существовала. Государство могло себе позволить содержать за свой счет всю систему здравоохранения.

С наступлением реформ и по сей день медицина финансируется по остаточному принципу. Она «осиротела»: у жизненно необходимой сферы не оказалось сильных лоббистов, которые отстаивали бы ее интересы на всех уровнях исполнительной власти.

Периодически в правительстве, в Государственной думе, у ряда чиновников и депутатов появляются идеи о полном переходе системы здравоохранения на коммерческие рельсы, то есть о 100процентной оплате услуг населением по аналогии с системой ЖКХ. Стоит ли идти на это? Ответ напрашивается сам собой.

В Швеции, например, ее «социализм с человеческим лицом» как раз подразумевает полное финансирование услуг здравоохранения государством. Переход на платную медицину станет шагом назад в социальном развитии нашей страны. Чтобы не допустить этого, необходимо реформирование отечественной медицины.

Бесполезные тарифы

Одна из главных проблем — недофинансирование ЛПУ. «Тарифы на медуслуги в системе ОМС (они же медикоэкономические стандарты лечения, МЭСы) включают зарплату медперсонала, начисления на зарплату, мягкий инвентарь и лекарства, а также питание», — рассказывает директор медицинской страховой компании «Остров» Виктория Кропотина. Последний раз МЭСы пересматривались в 1995 году, с тех пор регулярно проводится индексация. Положительные сдвиги есть: если раньше тарифы обеспечивали реальные затраты ЛПУ лишь на 30%, то сегодня уже примерно на 70%. Но этого недостаточно. Индексация покрывает только рост зарплат медперсонала, учитывает инфляционную составляющую. При этом, дополняет директор Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» Максим Стародубцев, «зарплата персонала основывается на прежней, централизованно определяемой тарифной сетке. Кроме того, за эти годы возросли требования к квалификации работников ряда вспомогательных служб (функциональная диагностика, лабораторная диагностика и пр.). В результате на ряде должностей работают специалисты с высшим медицинским образованием, хотя полностью оно здесь не востребовано».

Еще одна серьезная претензия специалистов к структуре тарифов, по словам Виктории Кропотиной, — «узкий перечень статей, которые ими покрываются. В частности, в тарифы не входят расходы на поддержание состояния зданий и коммунальные платежи». Инфраструктура ЛПУ — одна из злободневных проблем главных врачей, они зачастую не решают вопросы улучшения качества предоставляемых медицинских услуг, а занимаются латанием крыш и обветшавших систем жизнеобеспечения больниц. Причем такая ситуация характерна не только для небольших населенных пунктов, но и для областных центров.

Реформирование системы

Следующая проблема — статус страховых медицинских компаний. Особенно вызывает вопросы требование увеличить размер уставного капитала для занимающихся ОМС. Коллизия: цель любого собственника при увеличении уставного капитала — извлечение прибыли, но компании ОМС — некоммерческие организации, соответственно, прибыль извлекать не могут. На практике реализация этих требований законодательства обернется недофинансированием ЛПУ со стороны страховщиков.

В Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» считают, что нужен законодательный запрет на совмещение ОМС и ДМС одним страховщиком, иначе при реализации этих двух видов деятельности в отношении одного и того же застрахованного возникает конфликт интересов.

Но самое главное, что должно быть учтено при реформировании ОМС, — необходимость соблюдения конституционных прав на свободу выбора дееспособным гражданином страховой медицинской компании, а также лечебного учреждения (врача). Сейчас оба положения не реализуются. Население в принудительном порядке по желанию местных органов власти получает полисы ОМС, с которыми может обратиться в ЛПУ по месту жительства. При обращении в другое ЛПУ полис ОМС превращается в бесполезную бумажку. Гарантией получения медицинской помощи в этом случае остаются только финансовые возможности человека.

Частная медицина

Альтернативным способом получения медицинских услуг является обращение в традиционные ЛПУ за наличный расчет или в частные клиники. При втором варианте более продвинутое население может воспользоваться услугами ДМС.

Сегодня ДМС занимаются подавляющее большинство страховых компаний. Они предлагают потенциальным клиентам широкий перечень страховых программ от привычных (амбулаторного или стационарного лечения) до уникальных. Так, в страховой компании «Сургутнефтегаз» разработана программа «Дорогостоящая медицинская помощь», позволяющая, по словам начальника отдела ДМС этой компании Анны Матюшенко, оплачивать по медицинским показаниям такие виды помощи физическим лицам, как аортокоронарное шунтирование, эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава, трансплантация донорской почки, предоперационное обследование и оперативное лечение при онкологическом заболевании. Директор департамента личного страхования компании «Энергогарант» Наталья Клименко также выделяет особые программы (см. интервью).

Индивидуальное заключение договора ДМС или наличие этой услуги в соцпакете работника на предприятии дает уверенность застрахованному лицу в получении медицинских услуг надлежащего уровня и качества. Лучший вариант в этом случае — наличие у страховой компании собственного ЛПУ. Однако не каждая компания может себе позволить значительные капитальные затраты, хотя в планах некоторых уральских страховщиков создание ЛПУ присутствует. Директор управления развития страховой компании «Северная казна» Наталья Вагина говорит, что «в первом квартале 2006 года планируется открытие собственного медицинского центра для обслуживания клиентов, сотрудников и рядовых граждан».

Компания, не имеющая своего ЛПУ, вынуждена уделять качеству предоставляемых медицинских услуг особое внимание. Однако при создании ЛПУ страховщик может столкнуться с проблемой его наполняемости, обращает внимание исполнительный директор Уральской окружной страховой компании Марк Грин. Поэтому для окупаемости проекта страховая компания должна располагать достаточной клиентской базой по ДМС, в противном случае содержание ЛПУ будет убыточно. Чтобы повысить рентабельность, страховая компания может разрешить своему ЛПУ частично самому искать клиентов, но при этом возникает опасность потери контроля и управляемости. Наконец, страховая компания может организовать гибридное ЛПУ на базе существующих медицинских центров: после консультаций с врачами страховщика в них будут направляться страхователи.

Глазами страховщика

Аналитический центр «Эксперт-Урал» провел опрос страховщиков на тему взаимоотношений страховых компаний и ЛПУ. Консолидированную точку зрения излагает начальник отдела медицинского страхования страховой компании ЮжУралАСКО Лариса Трофимова: «Среди проблем, возникающих с ЛПУ, можно назвать низкую заинтересованность исполнителей медицинских услуг в их качестве и сервисе для клиентов по ДМС; недостаточно высокий уровень организации медицинских услуг для клиентов по ДМС; отсутствие контроля со стороны ЛПУ за остатком страховой суммы. Кроме того, объем обследования и лечения либо необоснованно большой, либо не превышает гарантированного по ОМС, отсутствуют стандарты по ДМС». Дополним список проблем дефицитом медицинских учреждений, способных оказывать качественные услуги.

Все эти вопросы страховщики могут разрешить только путем медикоэкономического контроля объемов и экспертизы качества оказанной помощи по договорам ДМС. Об организации проведения экспертизы ЛПУ рассказывает Анна Матюшенко: «В компании происходит первичный автоматизированный контроль объемов оказанной медицинской помощи посредством проверки акта выполненных работ на соответствие установленным тарифам. Врачиэксперты проверяют обоснованность оказания медицинской помощи в соответствии с поставленным диагнозом. По интересующим случаям создается экспертная комиссия с участием представителей лечебного учреждения и независимых экспертов». Как правило, к данной процедуре прибегают все компании, занимающиеся ДМС.

Сталкиваются страховщики и с проблемами по ту сторону договора — речь идет о случаях мошенничества страхователей.

Типичный трюк клиенталовкача — утаивание заболеваний, которыми он страдает на момент заключения договора ДМС, для снижения его стоимости. В этом случае ситуация не подпадает под страховой риск (характеризуется одновременно двумя признаками: случайности и вероятности проявления), и прибегать к страхованию противозаконно.

Методы противодействия мошенникам отработаны. «При обнаружении врачамиэкспертами недостоверных данных в заявлениях страховщик вправе отказать в заключении договора страхования или досрочно прекратить его действие, если недостоверность данных будет обнаружена после вступления договора в силу», — комментирует начальник отдела добровольного медицинского страхования страховой компании «СогласиеВита» Максим Авдеев.

Несмотря на все сложности, медицинское страхование остается приоритетом многих компаний. Об этом свидетельствуют и результаты девяти месяцев 2005 года: прирост взносов в целом по стране превысил на 40%. В среднесрочной перспективе рост рынка ДМС будет колебаться в пределах 30 — 50% в год, что также говорит о его огромных перспективах.

Кроме страховщиков, росту рынка могут поспособствовать и законотворцы. В Госдуме рассматривается вопрос о введении льгот по налоговому вычету из заработной платы для сотрудников, купивших полис ДМС за свой счет. В дальнейших планах такие вычеты могут быть распространены и на работодателей, заключивших договоры ДМС для своих сотрудников.

Дополнительные материалы:

Каждый должен заниматься тем бизнесом, который выбрал

Высокий профессиональный уровень — основа успеха и страховщиков, и медиков, считает директор департамента личного страхования САК «Энергогарант» (Москва) Наталья Клименко

Наталья Клименко

Залог успеха медикоэкономического контроля определяется высококвалифицированными специалистамимедиками, хорошо знающими лечебное дело и страхование. Лечебные учреждения, которые дорожат репутацией, понимают этот процесс правильно, так как вневедомственная экспертиза со стороны страховщика улучшает качество внутриведомственной экспертизы. Многие ЛПУ знают, что мы оплачиваем только качественную помощь.

В перспективе мы планируем организацию собственного ЛПУ, хотя на этот счет есть разные мнения. Выбор ЛПУ с точки зрения ДМС сегодня разнообразен. Многие имеют колоссальный опыт работы с клиентами страховых компаний. Большинство оснащено современной диагностической и лечебной аппаратурой. Клиенты годами обслуживаются на базе одних и тех же клиник, привыкают к определенным врачам, и «перевод» их в другое учреждение проблематичен. Часто по этим причинам ЛПУ страховщика оказывается невостребован. Наша точка зрения: каждый должен заниматься тем бизнесом, который выбрал, и делать свое дело на высоком профессиональном уровне.

Существующие у нас программы медицинского обслуживания в основном унифицированы, но мы мобильны. При составлении страховой программы учитываются все нюансы коллектива (половозрастной состав, особенности труда, наличие у сотрудников заболеваний и многое другое). В зависимости от этих факторов готовится программа, отвечающая всем требованиям страхователя, включая экономическую составляющую. Есть специализированные программы: «Онконастороженность», «Раннее выявление заболеваний», «Реабилитационновосстановительные программы», «Раннее выявление и лечение метаболического синдрома» и другие.

Среди проблем отмечу случаи страхового мошенничества. В основном недобросовестные клиенты встречаются среди частных лиц. Типичные случаи — сокрытие страхователем своих заболеваний. Выявить недобросовестного страхователя можно уже при заключении договора, например, если клиент желает приобрести страховой полис на непродолжительный период, но при этом получать медицинское обслуживание в дорогой клинике. Поэтому при покупке полиса клиент заполняет анкету, данные которой оцениваются экспертами и андеррайтерами, затем ему предлагаются тариф и условия страхования. Кроме того, компания ведет анализ судебной практики по мошенничеству в ДМС.

Границы между платной и бесплатной медициной в России условны

Большинство граждан не знают, на какую медицинскую помощь они могут рассчитывать, и платят врачам, утверждает директор Центра медицинского страхования страховой компании «Русский мир» (СанктПетербург) Татьяна Волошина

Татьяна Волошина

Работа с ЛПУ в рамках ДМС строится на принципе: программа страхования — официальный заказ медикам. Число клиник, работающих со страховыми компаниями, увеличивается с каждым годом. Для многих частных клиник страховые компании становятся основным источником финансирования.

Проблем взаимоотношений страховых компаний и ЛПУ достаточно. В первую очередь — сервис. До сих пор, несмотря на высокий профессионализм медработников и достаточный уровень оборудования, приходится встречаться с проблемой качества медицинской помощи. Сегодня нельзя быть уверенным в том, что медицинские услуги будут оказаны в назначенное время, в полном объеме и без нервных затрат. Это объяснимо: спрос на качественные медицинские услуги превышает предложение, слишком мало ЛПУ предлагают качественные услуги по доступной цене.

На отношение медиков к страхованию влияет и такой фактор, как ограниченность страховых договоров. ЛПУ настроены оказать максимальный объем услуг, что не всегда соответствует оптимальному плану лечения и обследования пациента и программе страхования. Медицинские работники, руководствуясь принципом профилактики в здравоохранении, а также экономическим расчетом, зачастую проводят полное обследование застрахованного, что не имеет ничего общего со страховым событием и соответственно не оплачивается страховщиком. Существует и определенная этическая проблема: страховая компания работает с безналичными платежами и жестко реагирует на личные расчеты врача и застрахованного, контролирует профессионализм медицинских работников.

К повышению качества медицинских услуг, к улучшению сервиса приводит работа врачейэкспертов. Подобные проверки зачастую болезненно воспринимаются медицинскими учреждениями и расцениваются как попытки страховой компании отказать в платеже, но их дисциплинирующая роль несомненна. В целях контроля объемов и качества медицинской помощи застрахованным в нашей компании создан отдел медикоэкономической экспертизы. Контроль осуществляется на всех этапах сопровождения договора страхования. На первом этапе, при обращении застрахованного в диспетчерскую службу компании, принимается решение о том, является ли данное обращение страховым событием, какая помощь может быть оказана в рамках программы ДМС и каким лечебным учреждением. На этапе лечения (амбулатория или стационар) врачиэксперты страховой компании отслеживают те услуги и процедуры, которые назначены застрахованному. Заключительный этап — проверка счетов, выставленных медицинским учреждением. В ней задействованы все экспертные службы страховой компании.

Страховое мошенничество наблюдается как со стороны застрахованных, так и со стороны медицинских учреждений. У страхователей практикуется передача полиса для получения помощи незастрахованному лицу (например, родственнику). Еще одно распространенное явление — немотивированное обращение за помощью для получения инвалидности или оформления больничного листа. Медицинские учреждения зачастую завышают объем оказанных услуг, иногда вступают в намеренный сговор с застрахованным, в частности для оказания услуг незастрахованным лицам.