Пройти канал

С 2013 года российская медицина начнет работать по новой одноканальной схеме финансирования. Это один из ключевых этапов реформы здравоохранения: раньше работа лечебных учреждений оплачивалась из разных источников, теперь он должен остаться один - Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Деньги будут перечисляться за оказанные пациентам услуги. Журнал «Эксперт-Урал» и ТФОМС Свердловской области провели круглый стол, на котором руководители лечебных учреждений, страховых компаний и представители органов власти обсудили, как максимально эффективно подготовиться к переходу на новую систему финансирования.

Доброе начало

- Переход на одноканальное финансирование - фактически заключительный этап реформы здравоохранения, направленной на повышение качества и доступности медицинской помощи, - начал директор ТФОМС Свердловской области Валерий Шелякин. - Для этого, в частности, была введена возможность свободного выбора страховой компании, лечебного учреждения и врача, для выравнивания материально-технического состояния лечебных учреждений начата программа модернизации. В 2013 году все они попадут в конкурентную среду и будут материально заинтересованы в привлечении пациентов.

Министр финансов Свердловской области Галина Кулаченко отметила, что новая схема финансирования дает и другие преимущества:

- Одноканальное финансирование - это мощный инструмент реформирования сети медицинских учреждений. Он отсеет неконкурентоспособные лечебные учреждения: к ним не будут приходить пациенты. Если лечебное учреждение работает, но, скажем так, относится больше не к медицинской, а к социальной сфере (занимается не квалифицированным лечением, а уходом), его судьбу придется решать вместе с министерством социальной политики. Кроме этого, мы ожидаем повышения эффективности расходования средств, направляемых на здравоохранение. В проекте бюджета Свердловской области на 2013 год предусматривается на территориальную программу ОМС около 22 млрд рублей, из них платежи за неработающих граждан составляют свыше 11 миллиардов: это серьезная сумма, хотелось бы, чтобы она была грамотно использована.

Заместитель министра здравоохранения Свердловской области Нонна Кивелева соглашается:

- Одно из основных преимуществ одноканального финансирования - консолидация средств, которые раньше шли из разных источников. Надеюсь, это позволит эффективнее использовать ограниченные ресурсы отрасли.

Директор ТФОМС Пермского края Вадим Бабин поддержал участников:

- Пермский край уже шестой год работает в условиях одноканального финансирования. Я бы обратил внимание на то, что многие пункты нового ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» до его принятия были опробованы в субъектах РФ. Могу сказать, что этот проект оказался самым неконфликтным в сфере здравоохранения из тех, что реализовывались в нашем регионе, серьезных проблем у нас не возникло. Общее впечатление: переход на одноканальное финансирование - это правильный путь.

Половина дела

Тем не менее, чтобы переход на одноканальное финансирование повсеместно дал ожидаемый эффект, всем участникам системы ОМС предстоит решить ряд вопросов. Главный, по словам председателя комитета Законодательного собрания Свердловской области по социальной политике Вячеслава Погудина, - разные стартовые позиции лечебных учреждений, отличающихся как по уровню материально-технического оснащения, так и способностям руководителей самостоятельно эффективно осуществлять финансово-экономическое управление.

- Программа модернизации здравоохранения, несмотря на существенные объемы финансирования, не дает полного оснащения лечебных учреждений в соответствии с порядком оказания медицинской помощи. Состояние медицинских учреждений осталось очень разным, - подтверждает Нонна Кивелева. - За два года мы значительно укрепили материально-техническую базу, однако вспомним национальный проект «Здоровье»: тогда тоже были масштабные закупки оборудования, но прошло несколько лет, и ему требуется обновление. Это нормальный естественный процесс.

В дальнейшем мы будем выделять целевые субсидии, чтобы продолжать работу по закупке оборудования и ремонту.
Разное состояние лечебных учреждений не только ставит их в неравное положение в борьбе за пациента, но и делает невозможным включение в тариф единых расходов на содержание. Вадим Бабин:

- Мы на первом этапе были вынуждены сохранить индивидуальные тарифы на содержание, но стали собирать статистику. Анализ показывал разницу в десятки раз по однотипным расходам в разных лечебных учреждениях. Сейчас проводим работу по их группировке, чтобы затем выйти на унификацию, хотя бы частичную, следим за учреждениями, которые сильно выделяются. В основу расчетов тарифов должен быть положен нормативный подход. Очень хотелось бы, чтобы данная работа проводилась и на федеральном уровне. Сегодня каждый регион исходит из собственных представлений.

Одновременно с этим увеличивающаяся свобода руководителей лечебных учреждений предъявляет новые требования к их компетенции:

- Один из главных рисков в условиях одноканального финансирования - повышение самостоятельности руководителей медицинских учреждений в принятии решений. Пока сложно сказать, насколько они с этим справятся, - говорит Нонна Кивелева. - Хотя многое в этом вопросе зависит и от нас, поскольку мы должны научить руководителей работать в новых условиях, выпускать методические материалы и т.д.

- Подготовить руководителей очень важно, - вторит Вячеслав Погудин.

- С одной стороны, обсуждаемые изменения - это прогрессивный шаг к повышению самостоятельности, к которой мы стремились. С другой - у главных врачей, чтобы решать вопросы, должны быть возможности, понимание, свободные руки. Далеко не факт, что на первых порах у всех получится эффективно использовать появившийся ресурс.

- От того, насколько грамотно главный врач потратит деньги, будет зависеть состояние лечебного учреждения. Мы уже сейчас видим, что похожие больницы пребывают в разном состоянии. Там, где опытный и мудрый руководитель, все и сегодня может быть хорошо, - говорит Валерий Шелякин. - Переход на одноканальное финансирование безусловно потребует более внимательного и качественного управления. Возможно, в каких-то случаях будут приниматься кадровые решения. Важно, чтобы и сами руководители, и контролирующие их органы понимали величину рисков. Вадим Бабин:

- Работая в новой системе, важно максимально корректно планировать расходы на текущее содержание. Если они неправильны на уровне субъекта, муниципалитета или конкретной медицинской организации, если у нее не хватает средств на оплату тепла или бензина, то она «залезет» в базовые статьи ОМС - медикаменты, питание. В конечном итоге пострадает пациент. Мы с 2007 года в ежемесячном режиме ведем постатейный анализ расходов и кредиторской задолженности по всем лечебным учреждениям. Если происходит что-то неординарное, подключаются министерства здравоохранения и финансов, в оперативном режиме решают вопросы. Важный момент - индексация текущих расходов с учетом роста тарифов. Это должно происходить ежегодно в рамках подготовки и принятия бюджетов.

А практики снижения тарифов в части текущих расходов больниц не должно быть ни в коем случае. Вся экономия должна оставаться у них. Сегодня кредиторская задолженность лечебных учреждений Пермского края, работающих в системе ОМС, по статьям расходов сверх установленных базовой программой ОМС составляет 14 млн рублей. Это 0,1% от общей стоимости программы. Кассовые расходы по итогам первой половины 2012 года составили 97% от плана. Никаких катастроф не произошло, хотя на уровне отдельных лечебных учреждений цифры могут быть не такими красивыми.

В продолжение

Сохраняется и ряд точечных вопросов. Первый - целесообразность участия в новой системе ОМС специфических видов медицинской помощи. Главный врач екатеринбургской городской клинической больницы № 40 Александр Прудков:

- В ряде случаев невозможна оплата «за услугу», как это предусмотрено системой ОМС. Некоторые медицинские службы всегда должны быть готовы к оказанию помощи: скорая помощь, или, например, инфекционная служба. Оплата должна производиться именно за эту постоянную готовность: когда случаются массовые инфекционные заболевания, эпидемии - помощь должна быть немедленной и максимально эффективной.

Второй вопрос - необходимость создания в лечебном учреждении финансового резерва или смягчения условий расчетов. Главный врач Сысертской центральной районной больницы (Свердловская область) Андрей Чадов:

- Мы участвуем в пилотном проекте по переходу на одноканальное финансирование. Проработали полтора месяца, так что полноценно говорить об итогах рано. Ничего страшного в этом нет, но одна потенциальная проблема видна. Мы заработали деньги, в конце месяца должны выдать зарплату. Но теперь кроме этого нам нужно оплатить коммунальные платежи, электроэнергию и т.д. Получается, главному врачу необходим резерв во избежание конфликтных ситуаций. Он возможен только тогда, когда есть прибыль. В государственном здравоохранении это нереально. Если у главного врача 10 - 15 миллионов лежит на счету, это неправильно, потому что все всегда у нас посчитано до копейки. Если образовался запас, значит, либо недолечили, либо недокупили, либо недоремонтировали.

Третий вопрос - увеличение бумажной работы. Андрей Чадов продолжает:

- Рост документооборота при переходе на одноканальное финансирование феноменальный. Нужны новые сотрудники, которые будут работать на компьютерах, нужны сами компьютеры. Пока этого нет, будем думать.

Четвертый - ограничение свободы главных врачей в принятии решений. Вадим Бабин:

- Еще один риск - неоправданное ограничение использования средств, сэкономленных в рамках системы ОМС. Так, с 1 января 2013 года вступают в силу нормы федерального закона об ОМС, согласно которым эти средства можно использовать на покупку оборудования не дороже 100 тыс. рублей, нельзя финансировать капитальные ремонты и т.д. В Пермском крае таких ограничений сегодня нет. Считаю, что у главного врача должна быть максимальная свобода в использовании полученных средств. Вместе с тем важно понимать, что средства ОМС не могут быть единственным источником расходов больниц на закупки необходимого оборудования, проведения ремонтов. Должны быть целевые программы, в том числе за счет средств бюджетов субъектов и муниципалитетов.

Эффект на местности

Итог круглого стола - идеология создания конкуренции между лечебными учреждениями и консолидация источников финансирования верны: ни один из участников не высказался против. Но эффективность перехода на одноканальное финансирование и прочих мер, предшествующих ему, зависит от множества сопутствующих факторов. Принять участие в их устранении должны все участники системы ОМС: и федеральный центр, и региональные власти, и ФОМС, и медики. По части вопросов понимание достигнуто, по другим - нет. Как отмечает Валерий Шелякин, «единая методология перевода всех лечебных учреждений на одноканальное финансирование не выработана. Субъекты работают, исходя из опыта других субъектов». Между тем до 2013 года остается меньше квартала.

- Следует понимать, что одноканальное финансирование - это не панацея от всех бед и проблем, оно не дает одномоментного эффекта. Переход на одноканальное финансирование на первом этапе не приносит медицинским организациям больше денег, это по сути дела те же деньги, но идущие через один канал - систему ОМС. И надо понимать, что пока этих денег действительно объективно мало. Но в условиях одноканального финансирования у медицинских организаций повысится мотивация к получению на себя большей доли госзаказа именно за счет привлечения и качественного обслуживания застрахованных, к более эффективному хозяйствованию, оптимизации структуры оказываемой медицинской помощи и т.д. Однако чтобы эта мотивация сработала, дала устойчивый положительный социальный эффект, потребуется время, - подводит итог заместитель генерального директора страховой компании «СОГАЗ-Мед» Сергей Плехов.

- У нас в здравоохранении на одного человека тратится в среднем 300 долларов в год, по мировым меркам - небольшие деньги. Что бы американские врачи сделали за эти деньги? Думаю, ничего, а мы умудряемся оказывать достаточно хорошую медицинскую помощь. Одноканальное финансирование даст ожидаемый эффект, если переход к нему будет хорошо подготовлен и будет идти реальное развитие конкуренции в предоставлении медицинских услуг, если мы обеспечим грамотное экономически обоснованное администрирование этих изменений. В этом случае через три-четыре года мы увидим ожидаемый результат.

Как справедливо подчеркнул Вадим Бабин, «пациенту без разницы, одноканальное финансирование или нет, ему должна быть оказана медицинская помощь в требуемом объеме и качестве».

Дополнительные материалы

Скованные одной целью

Полноценная реализация всех мероприятий, направленных на улучшение российского здравоохранения, даст существенный эффект. Но чтобы добиться его, нужно использовать опыт успешных регионов и не игнорировать потребности участников системы, считает первый заместитель генерального директора страховой компании РОСНО-МС Юрий Бондарев

- Ваша компания работает на территории больше двух десятков субъектов. Где уже реализуются пилотные проекты по внедрению одноканального финансирования?

- В Красноярском крае он запущен в 2009 году. На первом этапе в нем участвовало пять крупных медицинских организаций. Но этого оказалось достаточно, чтобы ощутить все плюсы и минусы. Из преимуществ могу выделить три. Первое - произошла селекция лечебных учреждений, в частности уже в ходе первого этапа стала понятна необходимость слияния ряда мелких лечебно-профилактических учреждений, бывших самостоятельными, в единый краевой центр. Второе - селекция менеджмента. И в министерстве здравоохранения, и в краевом фонде ОМС стали представлять, кто есть кто из руководителей, какова эффективность их работы. Третий положительный момент - по итогам первого этапа создан пакет нормативно-методической документации, в котором прописаны роль, ответственность и риски каждого участника системы ОМС при переходе на одноканальное финансирование.

Из негатива назову две проблемы. Во-первых, вырос документооборот. Как внутри лечебных учреждений, так и между участниками системы. Учитывая, что параллельно с переходом на одноканальное финансирование проводилась модернизация, это серьезно утяжелило бумажную работу. Но был разработан программный комплекс, снявший часть рутинной нагрузки. Во-вторых, возник вопрос по услугам, которые не попали в систему ОМС, в частности профилактическим.

- Как вы считаете, могла ли система здравоохранения функционировать в прежнем виде?

- Если мы говорим о необходимости повышения качества жизни, то нет. Давайте сравним несколько базовых показателей. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России - 70 лет. До стран, здравоохранение которых считается эталонным, очень далеко: в Швейцарии - 83, в Германии - 81. Показатель младенческой смертности на тысячу человек у нас - 7,5, а у лидеров - Франции, Чехии, Германии - 3. В большей части европейских стран за последние десять лет зафиксирован прирост населения, у нас - убыль и т.д. Это не просто цифры, это наша с вами жизнь. Понятно, что системы здравоохранения существовали и существуют в разных условиях, но это не отменяет необходимости качественных перемен. Сегодня мы говорим о росте ресурсного обеспечения, переходе на одноканальную систему, обеспечении равных возможностей для лечебных учреждений всех форм собственности и т.д. Все это уже дает эффект. В Красноярском крае есть город Норильск. Его жители отличаются тем, что ничуть не стесняются жаловаться, когда их что-то не устраивает. Так вот количество жалоб на доступность, качество и своевременность медицинской помощи от наших клиентов за два года там сократилось в 3,4 раза! Это колоссальная заслуга всех участников процесса, потому что они создали систему, дающую минимум сбоев.

- Роль страховых компаний в новых условиях серьезнее?

- Безусловно. Но страховые медицинские организации сегодня низведены до уровня промежуточного финансового звена. На мой взгляд, если мы не решим вопрос возвращения им исконного страхового статуса, это не позволит продолжить эффективное реформирование здравоохранения.

Закрыть нельзя помиловать

К переменам в сфере здравоохранения и профессиональное сообщество, и население за редким исключением относятся настороженно. Оправданы ли опасения, связанные с переходом на новую систему финансирования, рассказывает генеральный директор страховой медицинской компании «Астрамед-МС» Галина Коновалова

- Одна из тем круглого стола - риск изменений качества и объема медицинской помощи после перехода на новую модель финансирования. На ваш взгляд, насколько он серьезен?

- Мы работаем на территории всей Свердловской области и прекрасно понимаем, что, говоря о здравоохранении, нужно учитывать не только Екатеринбург, Нижний Тагил, Первоуральск или Каменск-Уральский, но и все небольшие города. Мне понравились слова одного из спикеров о том, что нам необходимо сохранить медицинскую помощь на местах. Да, какие-то учреждения в силу состояния работают отчасти как хосписы, не выполняя в полном объеме свои функции. Но жителям, например, Ивделя или Бисерти в любом случае нужна больница, чтобы обратиться для получения хотя бы первичной помощи.

- Конкуренция в таких условиях неуместна?

- Думаю, она будет минимальной. Наша область очень большая. И жителю отдаленного населенного пункта непросто приехать в Екатеринбург для получения, возможно, гораздо более качественной медицинской помощи. Я считаю, что конкуренция за пациента будет локальной и сконцентрируется в границах крупных городов. С этой точки зрения мне кажутся правильными и дифференцированные расходы на содержание лечебных учреждений. Нереально говорить о единых тарифах, если даже стоимость электроэнергии для больниц сегодня разная. Необходимо поддерживать абсолютно все имеющиеся медицинские учреждения и не допускать их ликвидации, особенно на периферии.

- Небольшие больницы получат какие-то плюсы от перехода на одноканальное финансирование?

- В Свердловской области проводится эксперимент по внедрению новой схемы в восьми лечебных учреждениях. С пятью из них мы работаем как страховая компания. Я посмотрела статистику за прошлый месяц: в среднем по восьми больницам расходы на содержание выросли на 33%. Наибольший прирост (62%) показала детская больница в Асбесте. Важно, чтобы лечебные учреждения не просто получали финансирование по одному каналу, но чтобы оно росло.

- Все участники системы ОМС жалуются на увеличение документооборота. Как не погрязнуть в бумагах?

- Документооборот при переходе на одноканальное финансирование действительно вырастает в разы. Все медицинские учреждения и страховые организации работают в едином информационном пространстве. Нам необходимо вернуться к разговору о внедрении электронной цифровой подписи, этот вопрос впервые был поднят два-три года назад. Если эта система будет внедрена, объемы бумажной работы изменятся кардинально.

- Подготовка к внедрению новой системы велась достаточно долго, но складывается ощущение, что недопонимание остается. Как его устранить?

- Сегодня сложилась такая ситуация, когда лечебные учреждения приходят в страховую компанию с просьбой предоставить им список прикрепленного населения. Это нонсенс. Нам нужно как можно чаще встречаться и вместе обсуждать возникающие вопросы.

Работа на результат

Переход на одноканальное финансирование - это не только новые возможности для здравоохранения, но и испытание для всех его участников. Как его преодолеть, обсуждаем с директором ТФОМС Свердловской области Валерием Шелякиным

- Валерий Александрович, до 2013 года остается всего три месяца. Все регионы сейчас усиленно готовятся к переходу на одноканальное финансирование. Как эта работа построена в Свердловской области?

- Она состоит из двух частей. Первая - расчетно-аналитические мероприятия. Исходя из данных за последние годы, были рассчитаны тарифы на содержание каждого лечебного учреждения области. Важно также было понять, сколько оно заработает в условиях реальных платежей. Вторая часть - эксперимент, в котором с 1 августа 2012 года участвует восемь областных больниц. Они получают финансирование по единым для всех пяти статьям (зарплата, начисления на нее, медикаменты, мягкий инвентарь, питание больных. - Ред.), а расходы на содержание пока рассчитываются индивидуально. План мероприятий по подготовке к переходу на преимущественно одноканальное финансирование утвержден правительством Свердловской области.

- Разное состояние лечебных учреждений - одна из самых обсуждаемых тем в профессиональных кругах. Вы видите в этом риск?

- Больницы все разные, с разным оборудованием, состоянием помещений, построенные в разное время: это бессмысленно скрывать. Мин­здрав и ТФОМС Свердловской области занимается этой темой несколько лет, в 2010 - 2012 годах мы анализировали расходы на содержание всех лечебных учреждений. Они ожидаемо оказались очень разными.
Но материально-техническая база - это только один из факторов. Расходы зависят от площадей, специфики коммунальной инфраструктуры, финансовых возможностей муниципалитета и т.д. Чтобы не было социального взрыва, переход на одноканальное финансирование будет осуществляться с сохранением индивидуальных тарифов на содержание, при этом мы продолжим разбираться в нюансах по каждому лечебному учреждению. Следующий шаг - групповые тарифы для похожих. Еще через несколько лет - переход на единый тариф. Подтянуть больницы, подготовить их к переходу на новую систему финансирования должна была программа модернизации. Эффект от нее ощущается, но всех проблем она не решает.

- Быстро растет спрос на услуги частных клиник. Их количество в системе ОМС со следующего года изменится?

- На данный момент в Свердловской области в рамках ОМС работает 26 частных лечебных учреждений разной направленности и мощности. Они также получают средства только по указанным пяти статьям. Со следующего года все больницы вне зависимости от формы собственности будут работать по полному тарифу. С этой позиции частным клиникам работать в системе ОМС станет интереснее. Прием заявок от них был закончен 1 сентября. Из существующего списка шесть лечебных учреждений не изъявили желания работать в ОМС, но появились восемь новых. Возможно, частники активизируются через год, когда посмотрят, как работает новая система.

- У главных врачей появятся новые возможности. Как вы считаете, нужно ли, учитывая это, усилить контроль?

- Мы всем верим, но будем приглядывать. Когда смотришь калькуляцию, нередко находится много интересного и не всегда честного. В этом году создана комиссия из всех участников системы ОМС. Она контролирует не только объемы медицинской помощи, но и финансы, которые под них заложены. Конечно, на местах все зависит от конкретных людей.

Население почувствует перемены только в том случае, если хорошо сработают все участники системы.

Партнеры проекта: