Реанимация бесполезна

20 июля в России начинается ревизия программ модернизации здравоохранения, принятых весной прошлого года. Программы утверждены во всех регионах и должны быть реализованы до конца 2012-го. Повод для ревизии - срыв сроков и неважные результаты. Как заявила вице-премьер правительства РФ по социальным вопросам Ольга Голодец, «пока, к сожалению, регионы проводят разрозненные мероприятия по модернизации здравоохранения, что-то ремонтируют, что-то закупают, и все эти действия никак не связаны между собой. <...> При этом чем хуже в регионе обстоят дела с заболеваемостью и смертностью граждан, тем хуже он ведет работу». На реализацию всех программ планируется потратить 625 млрд рублей. Это существенная сумма для отрасли, которая вечно страдает от недофинансирования. Но просто выделить средства - недостаточно.

Поспешили

Программы модернизации - это третья «таблетка», призванная быстро поставить на ноги российскую медицину. Первые две связаны с законодательством: это принятие законов «Об обязательном медицинском страховании» (в ноябре 2010-го) и «Об основах охраны здоровья граждан» (год спустя).

План модернизации каждый регион разрабатывал самостоятельно и защищал в Минздраве. Федеральное ведомство только ограничило направления, которые будут финансироваться: укрепление материально-технической базы, внедрение современных информационных систем и единых стандартов медицинской помощи. Первое направление нацелено на выравнивание региональных систем здравоохранения и создание условий для внедрения стандартов. «Это необходимо, чтобы человек смог реализовать право на получение медпомощи вне зависимости от того места, где он заболел и обратился к врачу», - объясняют в Минздраве. Цель информатизации - повышение качества и доступности медицинских услуг, прозрачности финансирования (в частности до конца года во всех регионах должна заработать электронная запись к врачу, в перспективе у пациентов появятся виртуальные карты, а у медработников - компьютеры). Третья составляющая - введение стандартов - определение набора медицинских услуг, который должен оказываться при определенном заболевании. В стоимость стандарта (всего их будет 1190, в 2011 году внедрено 89) закладывается все: лекарства, расходные материалы, зарплата медперсонала, питание пациента. Региональные власти сами определяли, какие медицинские учреждения больше нуждаются в деньгах, какие уже готовы для внедрения стандартов и т.д.

Суть программы модернизации, как отмечала заместитель министра здравоохранения Вероника Скворцова, «не только в ремонте и закупке нового оборудования, хотя и это важно. Главная цель, чтобы в течение двух лет каждый регион смог выстроить трехуровневую систему здравоохранения, от учреждений первичного звена до межмуниципальных, региональных и даже федеральных центров, фактически заново разработав стратегию движения больных в зависимости от профиля, остроты и тяжести заболевания».

По нашим расчетам, за 2011 и 2012 годы субъекты федерации Урала и Западной Сибири (их десять на рассматриваемой нами территории) должны получить 87 млрд рублей. Это примерно 45% от расходов их консолидированных бюджетов на здравоохранение в прошлом году. Больше всего средств смогут освоить в Свердловской области (16,4 млрд рублей), Башкирии (15,5 млрд рублей) и Челябинской области (13,9 млрд рублей). Аутсайдеры - Курганская область, Удмуртия и ЯНАО (3,3; 1,8 и 1,5 млрд рублей соответственно). Главный источник финансирования - Федеральный фонд ОМС, на него приходится почти 60% выделяемых регионам Большого Урала денег. Еще 27% - на территориальные фонды ОМС, 15% - на бюджеты регионов.

Например, Свердловская область в рамках укрепления материально-технической базы планирует отремонтировать почти три сотни объектов здравоохранения и закупить около тысячи единиц нового оборудования. Кроме этого, будет организовано восемь общих врачебных практик, уже создано 26 межмуниципальных медицинских центров по оказанию специализированной помощи и др. В субъектах с меньшим финансированием планы скромнее, но общий масштаб работы представить можно.

По планам Минздрава, за счет программ модернизации в России должно быть достигнуто снижение смертности на 10,6%. Если в 2009 году она составляла 14,2 человека на тысячу, то по итогам 2012-го показатель должен выйти на уровень 12,7. Однако ход реформы заставляет усомниться в реализации планов.

Насмешили

Модернизация забуксовала с самого начала - к отведенному сроку (март 2011) программы защитили только три субъекта, и ни одного уральского среди них не было. Реализация программ началась уже ближе к лету, но до сих пор регионы не смогли выйти на плановый ритм.

По словам Ольги Голодец, на конец июня региональные программы модернизации выполнены только на четверть. Темпы низкие. 1 октября прошлого года прежний министр здравоохранения Татьяна Голикова говорила о 14%: «Я спокойно отношусь к этой цифре, потому что основной объем средств программ модернизации идет на обновление материально-технической базы - приобретение оборудования, капитальный и текущий ремонты. Графики ввода объектов первого года модернизации - ноябрь - декабрь». Но за девять месяцев реализация продвинулась незначительно, до конца 2012 года регионам предстоит освоить 75% средств. Так что можно не сомневаться - сроки модернизации будут сорваны.
Оценку ходу модернизации давала и Счетная палата. По данным ведомства, в 2011-м на реализацию региональных программ было израсходовано лишь 59,4% от запланированного на год. При этом наименьший объем расходов приходится на внедрение современных информационных систем. Все без исключения субъекты РФ не смогли в полной мере реализовать предусмотренные мероприятия. В частности в 12 субъектах не завершено строительство ни одного из запланированных объектов здравоохранения, в 14-ти - отремонтировано менее 30% площадей от плана.

Мы запросили информацию о ходе модернизации у десяти региональных министерств. В одном из них отреагировали так: «Модернизация здравоохранения - и так гонка. А вы нас из одной гонки в другую толкаете (речь шла о необходимости подготовить данные за несколько дней. - Ред.)». В итоге ответ получили только от двух - Свердловской области (на 15 мая на реализацию программы модернизации здесь израсходовано 4,7 млрд рублей, 29,7% от плана) и Оренбургской (на 1 июля - 4,7 миллиарда, 50,6% от плана).

- Соблюсти сроки модернизации нереально. Косная инфраструктура медицины не может переварить деньги, получение которых обременено маломальским контролем. Более того, система здравоохранения подсознательно сопротивляется воле центра, во многом справедливо считая, что
отведенные на модернизацию средства можно было потратить более эффективно, - отмечает президент Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» Максим Стародубцев. - В итоге получается, что чиновники больше всего на свете боятся санкций за несвоевременно подготовленную отчетность и думают не о том, как с большей пользой использовать дополнительные средства, а как отчитаться по заявкам. Судя по всему, документы из столицы приходят с грифом «подготовить вчера», что совершенно не оставляет пространства для интеллектуального маневра. Поэтому фиаско исполнения модернизации запрограммировано самой логикой работы федерального Минздрава, к которой прибавилась административная и идеологическая беспомощность региональных министерств. Печалит, что правительство в течение короткого срока умудряется дважды наступить на одни и те же грабли. Идеология «модернизации» не сильно отличается от «национальных проектов», выводов из пороков той практики не сделано.

Глава Комиссии по контролю за реформой и модернизацией системы здравоохранения и демографии Общественной палаты РФ, директор Федерального научно-клинического центра оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства РФ Николай Дайхес призывает подходить к проблемам взвешенно:

- Мы говорим о достаточно серьезной программе, к которой регионы должны были подготовиться. От них часто слышно, что на здравоохранение выделяется слишком мало денег. Но сейчас перед ними стоит задача - рационально использовать те средства, которые появились. К сожалению, работа далеко не всех региональных министерств находится на высоком уровне, не все губернаторы уделяют модернизации серьезное внимание. Там, где оно есть, программа модернизации будет выполнена. Я могу назвать пять-десять таких субъектов. Там же, где к ней относятся по остаточному принципу, исполнительная власть не настроена быстро и эффективно работать, ничего не получится. Я думаю, что без недостатков программ не бывает. Главный плюс нынешней модернизации - очень серьезные деньги, которые на нее заложены. Если смотреть глобально, то любые средства, которые идут сегодня в здравоохранение, важны сами по себе. Они осваиваются не так быстро и с некоторыми проблемами, это, к сожалению, нельзя отрицать.

И желания мало

Возможно, разумнее было бы перенести сроки программных мероприятий, но от федерального центра такого сигнала не поступало. А пока спешка заканчивается не лучшим образом. В ходе прокурорских проверок выявлено неэффективное расходование бюджетных средств на модернизацию здравоохранения Челябинской области. Ведомство обнаружило 128 нарушений, среди них оплата невыполненных работ, простаивание оборудования из-за незавершенного ремонта или отсутствия медперсонала.

В Удмуртии говорят, что модернизации могут помешать кадровые проблемы - на новой технике некому работать (в республике по данным на весну прошлого года не хватало почти 800 врачей). Руководство ряда лечебных учреждений Свердловской области недовольно поступившим рентгенографическим оборудованием: качество изображения оказалось хуже, чем на технике предыдущего поколения. И это, конечно, далеко не все примеры.

Получается, что модернизация реализуется на фоне вечных проблем здравоохранения (непрозрачности закупок, дефицита персонала, состояния медицинских учреждений), которые серьезно ей препятствуют. Причем власти это признают. «Мы понимаем, что есть много сложностей. И в рамках 94-го закона работать непросто, и поставщики попадаются недобросовестные или несостоятельные, и результаты конкурсов порой приходится отменять. Но все-таки регионам нужно выполнять свои обязательства», - говорил в ходе одного из совещаний председатель Федерального фонда ОМС Андрей Юрин. Только сделать это за редким исключением нереально.

- Казалось бы, с закупкой оборудования все просто: провели тендеры, оплатили и ждем, пока все в больницы приедет. Но необходимо учесть, сколько нужно произвести сложнейшей медицинской техники (ангиографы, компьютерные и магнитно-резонансные томографы, наркозно-дыхательные и рентгенологические аппараты и многое другое), да еще под конкретные характеристики и в максимально сжатые сроки! По одной только Свердловской области запланировано приобретение 996 единиц оборудования, а сколько ее требуется во все модернизируемые лечебные организации по России? Можно предположить, что не всем производителям оборудования удалось оперативно отреагировать на запросы большой страны, - отмечает генеральный директор страховой компании «Мегус-АМТ» (основной профиль - ОМС), сотрудник Уральского отделения Международного института гуманитарно-политических исследований Виктория Кропотина.

Отдельная тема - внедрение информационных систем, здесь все тоже не так просто, как написано на бумаге.

- Заявленный объем мероприятий впечатляет. Вроде бы, предусмотрено все - подключение 100% персональных компьютеров медицинского учреждения в единую сеть, всех больниц - к интернету, тотальная информатизация систем учета, создание систем единого информационного взаимодействия всех участников здравоохранения, обучение медперсонала. Но до сих пор на уровне Минздравсоцразвития РФ не созданы типовые пакеты прикладных информационных систем для использования в медицинских учреждениях, обеспечивающих введение электронной медицинской карты, персонифицированный учет оказанных услуг, выписку и обслуживание электронных рецептов. А это основа всей информатизации, так как закупка оборудования и типового программного обеспечения, а также организация доступа к сети интернет - на порядок более простые мероприятия. Информационные технологии в здравоохранении находятся на весьма отсталой стадии развития. Пример: в Свердловской области пока лишь реализована электронная запись граждан на прием к врачу, да и то в тестовом режиме и не во всех муниципальных образованиях. Как говорят специалисты, организация работ по проектированию и разработке программных средств такого масштаба требуется по каждой системе в отдельности и займет не менее двух лет, - добавляет Виктория Кропотина.

Без приведения к одному уровню систем здравоохранения в регионах и полноценной информатизации нереально нормально реализовать и третью часть программ модернизации - внедрение единых стандартов медицинской помощи. Хотя на них выделяется больше всего денег (по Большому Уралу - 57,5% всего финансирования).

Помешало «бы»

Будет ли от программ модернизации результат? Да. Десятки тысяч единиц нового оборудования и тысячи отремонтированных за два года объектов

- медицине, особенно в провинции, конечно, не помешают. Но есть и другая сторона. Максим Стародубцев: «То, что мы видим, напоминает "дарение шубы с барского плеча". То есть подарок, от которого, естественно, не будут отказываться, но толку от него немного».

Аналогичного мнения придерживается и часть медицинского сообщества. Несмотря на появление за последние два года новых системообразующих законов и увеличение финансирования, далеко не все верят, что это пойдет медицине на пользу. Национальная медицинская палата в 2010 году проводила опрос участников конференции по законопроектам. 22% опрошенных посчитали, что в 2011 - 2012 годах ситуация в здравоохранении не изменится, 14% - ухудшится, 30% - скорее ухудшится. Только 3% специалистов прогнозировали существенное улучшение положения российской медицины.

Николай Дайхес относится к такой позиции неоднозначно:

- Когда мне говорят, что ситуация в здравоохранении не меняется, я вспоминаю себя в конце 90-х годов. Мы до ночи сидели и делили копеечки - пыль по сравнению с тем, какие деньги есть сегодня. Многие критики, когда начинают рассуждать на эту тему, уже оговариваются: делается много, но недостаточно. Конечно, часть проблем решается, часть - остается. Это зарплата врача, подготовка кадров. По программе последипломного образования много вопросов. У нас на науку и обучение бюджеты закладываются очень низкие. Не только для больниц и поликлиник, но даже и для федеральных научно-технических центров. Крохи. Базы последипломных факультетов за редким исключением слабые. По программе модернизации оборудование получить можно, а как учиться на нем работать - вопрос.

Идеальной реформы не бывает, преобразования, как правило, сопровождаются противоречиями, пробуксовками. Но в реформе здравоохранения таких пробуксовок уж слишком много. И, как показала реализация программ модернизации, дело не только в недостатке финансирования, на что принято ссылаться по любому поводу. Очевидно, необходима перестройка и самой системы здравоохранения, и всего, от чего ее состояние зависит (коррупция, подготовка кадров и т.д.). Без этого пациенты не почувствуют улучшений еще долго.

Поставка с препятствиями

Недостатки в законодательстве, регулирующем систему здравоохранения, признают и поставщики медицинского оборудования. О рынке и его проблемах рассказывает генеральный директор ЗАО «Дельрус» Владимир Ермаков

- Как развивается рынок и какую долю в структуре продаж занимает отечественная и иностранная техника?

- В 90-х годах доля импорта доходила до 90%, со временем расклад менялся в сторону наших производителей, особенно в годы кризисов. Сегодня в структуре продаж нашей компании на чисто российскую продукцию приходится около 30%, остальное - импорт. Проблема в том, что наши разработчики сильно отстают от мировых. Возможно, что-то исправится в ближайшие годы. Попытки есть: открываются совместные производства с иностранцами, например на екатеринбургском заводе ЭМА с немцами делают светильники «Эмалюкс». Как пример в улучшении качества продукции можно назвать компанию «Тритон Электроникс»: их мониторы и пульсоксиметры минимально уступают импортным аналогам.

- В последнее время поставщики все чаще говорят о недостатках ФЗ № 94. Почему?

- Цена, которая поставлена этим законом во главу угла, - ступор в решении многих вопросов внедрения новых технологий в лечебных учреждениях. Для модернизации здравоохранения добрую службу ФЗ № 94 не сослужит точно. И еще: если сегодня каждый шестой предприниматель находится под административным или уголовным преследованием - это явное свидетельство перегибов. Разница между закупочной ценой и ценой продажи рассматривается исключительно как хищение бюджетных средств, и при этом никто не учитывает огромные расходы, которые поставщик тратит на инфраструктуру, способную обеспечить доставку оборудования, его сервисное обслуживание, профессиональную подготовку персонала, качественный менеджмент и т.д. Но нельзя, чтобы в равных условиях на конкурсах были фирмы-однодневки и серьезные компании, отвечающие за поставку и способные обеспечить надлежащий сервис.

Многие поставщики выступают против статьи № 74 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Он ограничивает общение медиков с представителями фармацевтических компаний и поставщиков оборудования (считается, что это будет способствовать снижению коррупции. - Ред.). Но в результате мы не получаем из первых рук отзывы о работе оборудования, идеи для его модернизации. Узкий специалист - вот главный носитель знаний, бесценных для производителей медицинской техники. - Ваша компания - участник программ модернизации здравоохранения. Насколько они удовлетворяют потребностям медицины?

- Там, где учитываются мнения специалистов, программы полезны. Где нет - лечебно-профилактические учреждения получают зачастую не то, что им действительно надо.

- Могут ли крупные производители и поставщики оборудования внести вклад в развитие отрасли?

- Могут, но не во всем. Мы принимаем непосредственное участие в технологическом развитии медицины. Без преувеличений можно сказать: в содружестве со специалистами-трансфузиологами мы произвели революционный переворот в службе крови, переведя ее со стеклянных бутылей на пластиковые контейнеры. Или - благодаря взаимодействию ученых-рентгенологов, производителей и поставщиков аппаратов цифровой рентген повсеместно вытесняет аналоговый. Подобных примеров много: совершенствование магнитно-резонансной и компьютерной томографии, радиоизотопные технологии и т.д. А вот вопросы законодательства и прочие глобальные проблемы нам, конечно, неподвластны.

Когда больно общество

Дать денег на реформу здравоохранения - хорошо. Но мало: нужно еще избавить общество от коррупции, перестроить систему подготовки медицинских кадров, продумать и разработать концепцию развития отрасли. А потом добавить денег.

Я как журналист очень много знаю о реформе здравоохранения: как принимались и утверждались региональные программы модернизации, как перераспределяются средства между территориями, в чем пафос последних распоряжений Минздравсоцразвития РФ о проведении ревизии выполнения вышеназванных программ, каковы настроения в медицинских сообществах.

Мне как обывателю об этой реформе ничего неизвестно: я не чувствую перемен, когда по три часа с ребенком на руках стою в очереди на прием к педиатру, не ощущаю сверхвозможностей нового оборудования, когда лечу зубы в государственной больнице, не вижу адекватного отношения врачей к пациентам, когда пытаюсь успокоить орущего мужика со сломанной ногой в травмпункте, где его не принимают без медицинского полиса. Этот диссонанс меня порядком раздражает. Несоответствие того, что есть, с тем, что заявлено на федеральном уровне, - обычная практика, говорят эксперты. Давайте разберемся почему.

О масштабной реформе заявлено весной 2010 года. До 2013 года в стране собирались отремонтировать и переоснастить 80% медучреждений. Тогда инициаторы преобразований заявили, что российскую медицину вылечат 460 млрд рублей. На тот момент в аварийном и требующем капитального ремонта состоянии находились 32% стационарных и 30% амбулаторных медучреждений. Во многих больницах отсутствовали горячее водоснабжение, водопровод, автономное энергоснабжение, а количество оборудования со сроком эксплуатации более десяти лет составляло 57%. Регионы начали готовить программы модернизации.

Прошло два года. Что имеем? Счетная палата РФ уже отмечала: субъекты израсходовали в 2011 году на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения только 59,3% от запланированных средств, что составляет 177,2 млрд рублей, реализация мероприятий осуществлена не в полном объеме, сроки не соблюдены.

Почему сложилась такая ситуация? Недостаточно денег? Да, действительно недостаточно. Мы тратим на систему здравоохранения в подушевом выражении примерно в три-четыре раза меньше, чем Восточная Европа, в семь-восемь раз меньше, чем Западная Европа, и до 20 раз меньше, чем США.

Неэффективно расходуем выделенные средства? И это правда. Объясните, зачем покупать одинаковую дорогостоящую медтехнику в больницы, которые расположены в километре друг от друга. При этом не учитываются спектр заболеваний населения, логистика перемещения пациентов. Зачастую нет данных о потребности населения в медуслугах. Для всего этого необходима грамотная статистика, а ее нет.

Не хватает специалистов? Безусловно. Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова на днях назвала уровень подготовки врачей безобразным. Система мотивации не создана. Сами врачи говорят, что с переходом на одноканальное финансирование число пациентов у них значительно выросло, а зарплаты практически не изменились.

Все эти моменты должны быть учтены в государственной концепции здравоохранения. Но ее тоже нет. Отечественное здравоохранение, например, сегодня в принципе не ориентировано на выздоровление пациентов. Финансирование отрасли не зависит от раннего выявления болезней, как в других странах, где сокращают затраты на стационарное лечение, у нас, наоборот, чем тяжелее больной - тем больше за него заплатят. У нас даже стандарты оказания медпомощи, скорее, не свод правил лечения больного, а регламентированный документ, где человек - только часть «правильной» с точки зрения бухгалтерии схемы. Это подтверждает в частности единственный критерий при покупке оборудования и лекарств - в соответствии с законом о госзакупках, это низкая цена. В итоге врачи теряют доступ к качественным расходным материалам и медикаментам.

Но и концепция не поможет, если мы не избавимся от коррупции. Отрасль оснащается исходя из личных договоренностей чиновников с поставщиками, а не из реальных потребностей. Это не огульное обвинение. В коррупционном рейтинге России, составленном Следственным комитетом (СК) РФ, здравоохранение заняло второе место (первое - у правоохранительных органов, третье - у образования). За прошлый год в суды направлено около тысячи уголовных дел с обвинениями в адрес высокопоставленных чиновников сферы здравоохранения.
Так что деньги на реформу и их грамотное расходование - безусловно важно. Но начинать нужно с постановки диагноза всему обществу.