Мнимый больной

Иллюстрация: Андрей Колдашев

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Свердловской области выдавал полисы в 1995 — 1996 годах. Сейчас их форма и содержание не соответствуют требованиям, предъявляемым к системе ОМС. Федеральные органы власти хотят знать, сколько средств тратится на оказание медпомощи различным группам населения. Плюс ко всему — в регионе с 1 апреля 2007 года изменилась система оплаты. Если до этого ТФОМС и его филиалы большую часть средств за оказанную помощь направляли непосредственно в лечебные учреждения, то сейчас финансы поступают в больницы через страховые медицинские организации. Чтобы корректно рассчитать сумму, необходимую страховщикам, нужны более точные сведения о количестве застрахованных. Смена полисов, таким образом, должна способствовать актуализации баз данных. Это по идее. Однако любым переменам, а особенно искусственным, сопутствуют сложности. Похоже, что в процессе обмена полисов медицинским учреждениям грозит полная неразбериха. 

Ты не из нашего района

Руководители свердловских поликлиник переживают, что с заменой полисов нарушится территориальный принцип оказания помощи, который действовал последние 15 лет. Если раньше документ нужно было получать по месту жительства и в своем же районе обращаться к врачам, то сейчас уральцы будут обменивать полисы по месту работы. Как следствие, многие начнут обращаться в поликлиники рядом с предприятием. «Это может вызвать путаницу: какие-то лечебные учреждения останутся без пациентов, другие захлестнет вал. Увеличение потока больных скажется на уровне оказания помощи», — считает заведующий поликлиникой МО «Новая больница» (Екатеринбург) Игорь Шифрин. Сейчас у каждой поликлиники есть муниципальный заказ от городского управления здравоохранения: известно, какое количество горожан нужно принять. Исходя из этого, рассчитывается нагрузка на специалистов, объемы закупки лечебных препаратов. «Начнется вакханалия, когда, например, 5 тыс. человек с близлежащего предприятия придут в поликлинику. Поток пациентов нужно будет регулировать на уровне горздрава, — говорит Игорь Шифрин. — Это ведомство, в отличие от ТФОМС, ратует за территориальность. Как договорятся эти структуры, сказать трудно».

Несмотря на предстоящие сложности, лечебные учреждения заинтересованы в смене полисов. После того, как страховые организации стали самостоятельно перечислять средства в больницы, выяснилось, что у 20% пациентов есть несоответствия между данными, указанными в полисе, и фактическими сведениями: люди поменяли адреса, фамилии. А если есть несоответствия, страховщики отказываются перечислять деньги клиникам. Поэтому сейчас больницы в срочном порядке приводят в соответствие базы данных и сверяют списки пациентов со всеми девятнадцатью страховыми компаниями, представленными в области. Последний раз такая «перепись» проводилась в 1993 году, когда только возникла система ОМС.

Держались сколько могли

Свердловская область держалась за старую систему ОМС дольше, чем соседние территории. Раньше Среднего Урала кампанию обмена организовали Челябинская область и Пермский край. По словам Аркадия Ветрова, заместителя исполнительного директора ТФОМС Свердловской области, прежняя схема ОМС устраивала всех: было видно, куда и за что идет каждый рубль. Раньше фонд производил оплату по поручениям страховых компаний: «денежный пробег» от страховщиков в больницы был минимальным — они получали средства из одного источника, теперь их может быть до 19, исходя из количества страховых компаний.

Главная причина изменений — несоответствие законодательству, о котором заявили надзорные органы. Полис хотели поменять и раньше. Предполагался единый документ для всех регионов России, но после экспериментов на некоторых территориях, проведенных еще восемь лет назад, было принято решение отложить этот вопрос до лучших времен. Тогда замена предполагала введение электронной карточки, но процесс оказался слишком дорогим. Сейчас разработали менее затратные полисы на более дешевой бумаге. Замене подлежат более 4 млн документов. С работающим населением договор страхователя со страховщиками будет заключаться на пять лет, причем гражданин должен требовать заключения такого договора от работодателя. Если тот отказывается, нужно обращаться в суд. Страхователем неработающего населения определено министерство здравоохранения Свердловской области. Менять полисы будут страховые компании, их выдавшие.

Без выигрыша

Кампанию обмена страховщики воспринимают неоднозначно. Андрей Шандалов, директор СК «Мединком»: «Нагрузка на страховые компании возрастет. Нашему предприятию пришлось набирать специальный штат сотрудников, чтобы соответствовать новым требованиям ОМС. Но в целом замена полисов необходима, трудности будут оправданы».

По мнению Максима Стародубцева, президента Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория», между страховыми компаниями Свердловской области наконец-то возникла конкуренция, а их финансирование стало зависеть от количества застрахованных. Но эта конкуренция приняла настолько уродливые формы, что рискует полностью утерять смысл. Права и интересы непосредственного потребителя не реализованы, они подменяются чьейто внешней волей.

Получить официальный комментарий от работодателей относительно подготовки к процессу обмена полисов не удалось. Многие предприятия узнали об этом от меня, другие — утверждают, что не обязаны взваливать на свои плечи организацию обмена документов. Однако почти все респонденты признали, что выберут наиболее выгодного страховщика: мнение работников учитываться не будет. А коль так, говорить о какой-либо конкуренции страховщиков и свободе выбора клиентов неуместно. Как и о важности перемен в системе ОМС.

По мнению страховщиков, передача работодателям функций по обмену полисов незаконна. Поэтому, очень вероятно, что предприятия официально откажутся от этих полномочий. Только в этом случае человек получит право выбрать страховую компанию самостоятельно, как это, например, заведено в Германии. Страховщики также считают, что систему развития ОМС сдерживают лечебные учреждения, которые не стремятся конкурировать между собой — им это невыгодно, проще получать фиксированные суммы. А нет конкуренции — нет качества.

Выход — в реальной передаче страховым компаниям функций общественного контролера за оказанием населению медпомощи. Такие полномочия должны выражаться в прямых финансовых отношениях между больницами и страховщиками, что уже происходит, и свободном выборе населением страховых компаний, чего еще нет, но вполне может быть, если об этом одновременно заявят и работники, и работодатели.

Дополнительные материалы:

Полис — документ, удостоверяющий, что за гражданина произведены выплаты в систему ОМС для оплаты медицинской помощи. Обмениваются до 30 июня 2009 года. В течение этого периода старые и новые формы равнозначны в легитимности.

Принципиальное отличие полиса нового образца — в содержании. В полисе появилось полное наименование, ИНН и КПП (код причины постановки на налоговый учет) страхователя, номер и срок действия договора со страхователем. Полис изготовлен на менее тонкой бумаге, но со степенями защиты. Кроме того, он немного меньше размером, чтобы входил в паспорт.