Турист по жизненным показаниям

В конце апреля Минздрав на ведомственной коллегии подвел итоги за 2013 год. Есть хорошие новости: ожидаемая продолжительность жизни в России увеличилась до 70,8 года: у женщин она дошла до исторического максимума - 76,6 года, хотя у мужчин - по-прежнему 65. На 4,5% снизилась смертность от болезней кровообращения, почти на 10% - от туберкулеза, на 4% - от внешних причин. Цифры по онкологии серьезно не изменились. Количество пациентов, пролеченных в региональных учреждениях высокотехнологическими методами (ВМП), увеличилось на 30% - со 127 до 166 тысяч. Число региональных учреждений, оказывающих ВМП, выросло за год с 222 до 289. Однако анализ, проведенный специалистами министерства, показал, что потребность в ВМП у населения значительно выше нынешних объемов.

На коллегии Минздрав подвергся критике Минфина. По мнению первого заместителя министра финансов РФ Татьяны Нестеренко, вложения ресурсов в неэффективную систему только увеличивают ее неэффективность. Минздрав парировал: «3,7% ВВП на здравоохранение в России - это в два раза меньше, чем бюджет самых бедных европейских стран». Разница с богатыми экономиками еще существеннее: США, например, тратит на эти цели около 17% ВВП. В рейтинге систем здравоохранения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), который проводился три года назад, Россия оказалась на 127 месте в мире по показателю здоровья населения и на 130-м - по эффективности медицинской системы. А в рейтинге 2013 года (представлены только 50 государств), составленном аналитиками агентства Bloomberg на основании данных ВОЗ, России вообще не нашлось места из-за «невысокой продолжительности жизни в стране». Тревогу вызывает и инициатива Минпромторга, который может запретить госмедучреждениям закупку иностранного оборудования на бюджетные средства. Соответствующий проект постановления правительства РФ находится на этапе общественного обсуждения. Он призван поддержать российскую промышленность. Но медицинское оборудование высоких технологий практически не производится в России. Именно зарубежная техника позволила поднять многие виды медпомощи в стране на мировой уровень. Запрет на его поставку снизит качество помощи и ее доступность. Пока российские аналоги хуже и дороже зарубежных. Необходимость создания отечественного медоборудования, своих расходных материалов мирового уровня очевидна. Однако пока их нет, нельзя решать проблему за счет здоровья людей.

Все эти факты, несмотря на существенный рост трат на здравоохранение в последние годы (с 2005 года в 7,7 раза), не позволяют оценивать уровень состояния отечественной медицинской инфраструктуры и качества оказываемых услуг как высокий. Одно из существенных следствий такой ситуации - рост числа пациентов, которые предпочитают лечиться за границей. Для понимания, зарубежные траты наших сограждан на медицинские услуги в 2012 году оценивались в 1 млрд долларов. Год назад о 30 млрд рублей упущенной выгоды говорили на правительственном уровне. В 2013 году эта сумма, полагают эксперты, выросла на 10%.

По данным аналитиков РБК («Медицинские услуги: исследование потребителей России 2013»), доля россиян, выезжающих на лечение за рубеж, постоянно увеличивается, в 2012 году она составляла 0,9% (в 2010 году - 0,7%) от всех опрошенных (чуть менее 5 тыс. респондентов). Исследователи отмечают: «Сфера российского здравоохранения страдает недостатком квалифицированных специалистов во многих областях, отсутствием прогрессивной технологической базы медучреждений.
В то же время иностранные клиники предлагают высокий уровень сервиса и полный спектр обслуживания, которое зачастую в своей стране получить нет возможности». Точной статистики нет. Наиболее часто звучит информация, что на лечение в зарубежные клиники уезжает 70 - 100 тыс. россиян в год. По другим данным, 68% россиян готовы доплачивать за медицинские услуги, чтобы получить более высокий уровень сервиса и качества, из них седьмая часть рассматривает возможность лечения за границей. Куда едут и на что могут рассчитывать пациенты?

В Мексику за зубами

В 2012 году ВОЗ оценила ежегодный оборот в сфере медицинского туризма в мире в 60 млрд долларов и прогнозировала, что через десять лет отрасль станет одной из наиболее значимых в глобальной экономике. Согласно экспертным оценкам, сектор будет расти в среднем на 9 - 10% в год в течение следующих 5 - 7 лет, что почти в два раза выше, чем по туризму в целом.

Медицинский туризм набирает такую популярность, что его развитием целенаправленно начинают заниматься на уровне государственной политики. Более 50 стран активно вкладываются в развитие инфраструктуры, заботятся об обучении специалистов высокого класса, обеспечивают законодательную поддержку. Так, государство выступает основным инвестором отрасли в Таиланде (здесь стоимость услуг одинакова для иностранцев и жителей страны в отличие от Израиля, например). Отдельные страны субсидируют лечение зарубежных туристов (Турция), другие государства берут на себя страховые риски по медицинскому обслуживанию иностранцев (Южная Корея). В Финляндии в 2012 году стартовал некоммерческий проект FinlandCare, задачей которого является продвижение медицинских услуг на международный рынок (см. «Tervehdyksena, или Здравствуйте по-фински», с. 14). А власти Дубая в прошлом месяце заявили о планах расширить медицинскую инфраструктуру эмирата, чтобы к 2020 году страну смогли посещать ежегодно 500 тыс. туристов, приезжающих на лечение (сейчас 107 тысяч): здесь каждая больница получит свой рейтинг аналогично рейтингу оте­лей - от 1 до 5 звезд.

Сколько людей в мире ездят лечиться за границу? Данные разных источников весьма противоречивы: оценки, например, по 2013 году колеблются от 2 до 12 миллионов. Зависит от того, как считать и кого включать в число медицинских туристов. Обычно рассматривают три направления.

Первое - непосредственно медицинский туризм: когда пациент отправляется в другую страну, чтобы получить помощь, которая по ряду причин недоступна по месту жительства. Второе - диагностический: посещение иностранного медицинского центра для обследования и профилактики различных заболеваний. Например, для check-up (диагностика одного дня) - полного медицинского обследования в максимального сжатые сроки. Третье - туризм оздоровительный. Последнее направление развивается очень интенсивно. По мнению аналитиков РБК, за последние два-три года люди стали больше следить за своим здоровьем, и это открывает для медицинского бизнеса, в том числе для выездного медицинского туризма, новые перспективы. Повышается интерес к оздоровительным центрам, альтернативным методам лечения, возрождается традиция лечения на водах. Впрочем, в нашем контексте уместнее сосредоточится на двух первых направлениях, поскольку мы говорим в первую очередь о качестве медпомощи.

Мотивы для поездки к иностранным докторам могут быть разными. Например, жители высокоразвитых стран, таких как США, Канада и Великобритания, нередко обращаются за врачебной помощью в другие государства из-за существенной разницы в ценах. Медицинская страховка не покрывает лечения тяжелых хронических заболеваний. Около 50 млн американцев вообще ее не имеют. В 2012 году в США 1,6 млн человек воспользовались услугами рынка медицинского туризма. Для британцев и канадцев лечение по страховке может обернуться долгим ожиданием. В некоторых случаях очередь к нужному специалисту может тянуться до года, а ожидание нужной операции - до двух лет. Поэтому еще один аргумент жителей благополучных стран в пользу медицинского туризма - «скорая помощь».

Куда они едут? В развивающиеся азиатские страны, где более дешево и оперативно можно получить стандартные медицинские услуги, в том числе связанные с серьезными хирургическими вмешательствами, - операции на сердце, почках и других органах. Например, ценник на протезирование тазобедренного сустава в США составит около 40 тыс. долларов, а в Таиланде и Сингапуре - около 10 тысяч. Эксперты выделяют стоматологический туризм, который популярен среди жителей Европы, США и Японии. В роли основных центров дешевой стоматологии успешно зарекомендовали себя Мексика, Коста-Рика, Таиланд и Венгрия.

Если несколько лет назад доля США, Германии, Японии, Франции и Австрии превышала 60% мирового рынка медицинского туризма, то сейчас центр смещается в сторону Азии, Латинской Америки и Ближнего Востока. По данным международного конгресса Global Spa & Wellness Summit, к 2017 году страны этих регионов займут более 50% рынка. Сейчас в десятку стран, лидирующих по количеству туристов медицинского сектора, входят Индия, Венгрия, Мексика, Сингапур, Таиланд, Барбадос, Бразилия, Израиль, Южная Корея и Турция. Только Индия оказывает медицинских услуг иностранным туристам на сумму свыше 2 млрд долларов в год. Каждый пятый турист, посещающий Таиланд, по оценкам агентства Nuwire Investors, воспользовался медуслугами, и треть из них - граждане США. Южная Корея планирует увеличить поток медтуристов в ближайшие три года с 120 до 400 тысяч.

Нет хирурга в своем отечестве

Россияне в отличие от жителей западных стран недовольны не ценами на медуслуги, а их качеством. Согласно опросу Левада-центра, категорически недовольных - 61%, еще 22% - недовольны отчасти. Бывает, что в России нет нужного вида помощи, и тогда единственный выход - ехать лечиться за границу. К примеру, Минздрав вынужден был отправить за границу пациента с саркомой сердца, так как операцию посредством киберножа (радиохирургической системы) делают только в одном госпитале в мире. И когда речь идет о сложной хирургии или нейрохирургии, о протонной пушке или терапии радиоизотопами, экспериментальных протоколах для узкой группы пациентов с редкими диагнозами, лечение за границей не только возможно, но и необходимо. Иногда нужный вид лечения у нас есть, но в клинике, где его можно получить, - очередь. Например, неродственные трансплантации костного мозга взрослым пациентам в России делает единственная клиника, детям - две, а нужно таких клиник - десятки. Это значит, что значительная часть пациентов может просто не дождаться лечения, и они имеют полное право ехать за границу.

Наиболее востребованными в зарубежных клиниках являются кардиология и кардиохирургия, трансплантология,
глазная хирургия, онкология, ортопедия, пластическая хирургия, нейрохирургия - все то, для чего необходимо современное оборудование и актуальные технологии аппаратного лечения и диагностики. Часто востребованными оказываются родовспомогательные услуги, всевозможная диагностика и программы check-up, медицинская реабилитация.

Самыми популярными для медтуристов из России пока являются Израиль и страны Европы (Германия, Швейцария, Австрия, Франция). При этом Израиль, по мнению соотечественников, славится экстренной медициной - оперативными решениями так называемых сложных случаев. Большинство медтуристов - онкологические больные. Считается, что профилактике заболеваний там уделяется меньше внимания, чем в Европе, однако более демократичны цены и нет языкового барьера. Крупные израильские больницы давно ориентированы на обслуживание иностранцев, во всяком случае отделы международного туризма при них существуют с 70-х годов прошлого века. В Германии сильны такие направления, как гинекология, хирургия и кардиология. Немецких врачей хвалят за высокую точность диагнозов.

Считается, что средний российский медтурист - это состоятельный человек. Впрочем, представление о состоятельности в последние годы размывается. Фирмы-посредники, занимающиеся организацией лечения за рубежом, утверждают, что сегодня к врачам за границу едут не только владельцы бизнесов, как это было в 90-х, а представители среднего класса, чаще из крупных городов.

Можно поехать лечиться и за счет государства. Немногие знают, что есть официально утвержденный порядок направления на лечение за рубеж за государственный счет. Эта возможность существует с середины 90-х годов. Обольщаться не стоит: необходимо доказать, что в России такого лечения вы получить не сможете. Для этого сначала необходимо пройти обследование в одном из федеральных медучреждений, после чего комиссия врачей даст заключение о невозможности излечения пациента в России и о том, что в других странах есть методы лечения, которые ему бы помогли. С этим заключением надо обратиться в Минздрав. Там тоже соберется комиссия, которая может назначить еще дополнительные обследования в российских медучреждениях. Окончательное решение примут только после того, как все обследования будут сделаны. Направляют на лечение за счет других налогоплательщиков редко, в среднем 10 - 15 человек в год. В прошлом году из федерального бюджета на это ушло 177 млн рублей. С 2011 года на лечение за границу, по информации Минздрава, направлено 27 россиян, в том числе 19 детей. Речь идет пересадке костного мозга от донора, не являющегося родственником, трансплантации сердца детям.

Кто кого дискредитирует

В феврале развернулась острая дискуссия по поводу лечения детей за рубежом. Главный онколог Минздрава Владимир Поляков заявил, что российские благотворительные центры (в основном они собирают большие суммы на операции) дискредитируют отечественную медицину, отправляя больных детей на лечение в другие страны. По его словам, нет случаев, когда дети, которых в России признали неизлечимыми, выздоравливали бы за рубежом. Говоря о сборе средств на лечение больных детей за границей в электронных СМИ, Поляков охарактеризовал подобные явления как «чистой воды спекуляции» (позже Минздрав объявил, что собирается взять на контроль все случаи сбора денег на оказание медпомощи тяжелобольным). Эти слова вызвали общественное возмущение. Так, учредитель фонда «Подари жизнь» Чулпан Хаматова заявила, что помнит случаи, когда дети, признанные в России неизлечимыми, возвращались домой здоровыми.

По мнению президента благотворительного фонда «Русфонд» (миссия - спасение тяжелобольных детей), члена Совета при президенте РФ по развитию гражданского общества и правам человека Льва Амбиндера, в 2013 году фонд с помощью СМИ собрал 586 млн рублей для зарубежных клиник ради 202 детей, из них 43 были онкобольными:

- Шестеро из них скончались. То есть 37 из 43 ребятишек живы. Заявление Полякова приоткрывает завесу врачебной тайны, которая сделала непроходимыми для тысяч россиян, в том числе и для наших 202 ребятишек, подступы к комиссии Минздрава. Предстать пред ней можно только с направлением из федеральной клиники. Родителям наших 202 ребятишек, как и тысячам других, в этих клиниках на словах советовали ехать за рубеж, но на руки выдавали бумагу с рекомендацией еще понаблюдаться. Теперь мы знаем, что мотивирует отказы главврачей клиник и как сильна чиновничья вертикаль в отечественном здравоохранении. Я не знаю, относит ли наш академик 6 млн сограждан, обратившихся в прошлом году в зарубежные клиники, к дискредитаторам отечественного здравоохранения. Но очевидно же, что другим гражданам, кому нечем платить за границей, некуда податься, кроме как в благотворительные фонды и соцсети за народной поддержкой. Что они и делают. И некоторым везет. У нас есть прекрасные медицинские центры и врачи, но их очень мало. А в России, если только о раке говорить, каждый год регистрируются 522 тыс. случаев онкозаболеваний и 300 тыс. смертей. Отечественной системе здравоохранения нужны серьезные структурные изменения, заливать существующую систему деньгами бессмысленно.

Директор Национального НИИ общественного здоровья РАМН Рамил Хабриев считает, что на строительство новых больниц и подготовка специалистов приведет к огромным тратам: «Можно сделать по-другому - закупить эти услуги у частной медицины, проверив ее готовность и качество».

Рынок платных медуслуг в России оценивается в 500 - 540 млрд рублей, но развивается он медленно из-за административных барьеров, сложностей с лицензированием и невысокой платежеспособности населения. В этих условиях препятствовать выезду за границу на лечение чревато непоправимыми последствиями.

Дополнительные материалы:

Tervehdyksena, или Здравствуйте по-фински

Финляндия нам интересна по трем причинам. Во-первых, эта страна в 2013 году заняла второе место по количеству посетивших ее россиян (на первом Украина) - 5,5 млн человек. Это данные Ростуризма: ведомство анализирует статистику по числу пересечений государственной границы. Во-вторых, рынок медицинского туризма здесь в первую очередь ориентирован на жителей России. В-третьих, этот рынок только развивается, а значит, наиболее показателен с точки зрения исследования его особенностей.

По данным ВОЗ, Финляндия за последние годы переместилась в число мировых лидеров по качеству здравоохранения. Расходы на эту сферу здесь еще в 2002 году достигали 7,3% ВВП страны, а сегодня составляют 9,4% (свыше 3 тыс. евро на одного жителя). Средняя зарплата финских врачей - 6 - 8 тыс. евро. Продолжительность жизни - одна из самых высоких в мире: 78 лет для мужчин и 83 - для женщин.

Система здравоохранения выстроена на выплате гражданами обязательных социальных налогов и принципах равной доступности медпомощи. Государственное страхование частично компенсирует связанные с болезнью расходы пациента на посещение частного врача, покупку лекарств и транспорт. В общем объеме медуслуг госсектор главенствует, предоставляя 91% специальной и высокотехнологичной медицинской помощи в больницах и 65% базовой амбулаторной и стационарной помощи. Всего около 8% из 25 тысяч финских врачей трудятся исключительно в частном секторе, а около трети ведут частный прием в дополнение к основной работе.

Стержень системы - муниципальные центры здоровья (ЦЗ). Муниципалитет (его расходы на социалку и медицину в среднем составляют около 50% от всех трат) вправе выбирать, каким образом он организует медицинскую помощь: создаст ЦЗ сам (вариант - вместе с соседними территориями) или купит услуги у частных клиник. В центрах проводятся консультации врачей-специалистов, предоставляются услуги стоматологов, работают женские и детские консультации, осуществляются профилактические меры и контроль за санитарным состоянием окружающей среды. Через поликлиники обеспечивается также медобслуживание предприятий и школ. ЦЗ могут значительно отличаться по размеру, самые крупные - целые комплексы, где работают сотни врачей и предоставляются высококачественные услуги по специальным профилям медицины. В отдаленных районах врачам, работающим в небольших центрах здоровья, помимо базового медицинского обслуживания, приходится оказывать помощь и в экстренных случаях. На уровне первичного звена решают проблемы со здоровьем 95% пациентов.

Центр здоровья оказывает медицинские услуги бесплатные (наблюдение беременности, родивших женщин с новорожденными детьми, мониторинг состояния здоровья школьников) и платные. Так, за прием семейного врача в центре здоровья в Хельсинки пациент заплатит 14,70 евро.

Второй уровень - больничные округа. В Финляндии их 20. Муниципалитет должен быть членом больничного округа, к которому он принадлежит территориально. Больничные округа отличаются по числу прикрепленного населения (от 60 тысяч до 1,4 миллиона) в зависимости от географического положения. Все медицинские учреждения (кроме университетских больниц) получают финансирование из муниципалитетов - этот орган власти имеет право налогообложения, благодаря которому содержатся больницы и центры здоровья. Тем, кто с этой задачей не справляется, помогает государство.

Наиболее передовые виды медицинской помощи, например узкопрофильная хирургия и лечение редких заболеваний, сосредоточены в пяти университетских больницах. Самая крупная из них - столичная, далее следует Тампере, Турку, Куопио и Оулу. По сути, это медицинские кластеры, в которых расположены медицинские университеты, исследовательские центры и лаборатории, узкоспециализированные госпитали и больницы, где собственно лечат пациентов, и сопутствующая инфраструктура, например гостиница для больных. То есть все медицинские учреждения, которые занимаются как разработками, инновациями и их внедрением, так и лечением людей и обучением будущих врачей, расположены в одном месте. При этом в университетских больницах нет конкуренции, в первую очередь потому, что они не дублируют специализированные виды медицинской помощи. Так, в небольшой Финляндии только один центр трансплантации органов, один - сердечно-сосудистой хирургии младенцев, один - лечения ожогов и т.д.

Кстати, больницы в Финляндии - не место, где пациенты лежат, как в России. 62% хирургических вмешательств проходят так, что днем с пациентом работают, а на ночь он уходит домой. В среднем пациент находится в стационаре в течение четырех суток. После серьезных операций (сердечно-сосудистая хирургия, протезирование тазобедренного сустава) человека выписывают на 7 - 10 сутки.

Общая стоимость услуг, производимых сектором социального и медицинского обслуживания, достигает 22 млрд евро. Частные предприятия и организации дают примерно 30% от всей суммы. Медицинские услуги, предоставляемые частным сектором, дополняют государственную и муниципальную систему здравоохранения. Многие врачи, стоматологи и физиотерапевты имеют частную практику. Кроме того, в стране работает несколько небольших частных больниц. Большинство частных врачей работают в медцентрах, организованных ими совместно. Медицинские услуги родовспоможения, трансплантации, детской онкологии, хирургии головного мозга обычно оказывает госсектор.

Раньше здравоохранение Финляндии ориентировалось только на обслуживание внутренних пациентов. Решение об экспорте медицинских услуг приняли, когда было проведено исследование о возможностях частного сектора предоставлять услуги иностранным пациентам. Ставку сделали не только на качество услуг, но и на известных специалистов и их коллективы. Среди них, например, коллектив нейрохирургов Университетской больницы под руководством профессора Юхи Хернесниеми, входящего в тройку лучших нейрохирургов Европы. У профессора ортопедии Сакари Орава в клинике Neo проходят лечение известные спортсмены мирового класса, а в онкологической клинике Docrates под руководством под руководством доктора медицинских наук, доцента онкологии и лучевой терапии Тома Виклунда работает команда ведущих финских онкологов и диагностов.

Экспортом медицинских услуг занимается проект FinlandCare, который объединяет ведущие специализированные клиники Финляндии, готовые принимать иностранных пациентов. Участники - медицинские компании, предоставляющие услуги по большинству актуальных направлений медицины и реабилитации: онкологическим заболеваниям, кардиохирургии, нейрохирургии, ортопедии, педиатрии, лечению бесплодия, стоматологии и т.д. Проект поддерживается министерством занятости и экономического развития Финляндии.

По словам директора маркетинговых коммуникаций программы FinlandCare Пиркко Аутио, в ближайшие годы Финляндия намерена привлекать больше медицинских туристов из России:

- Преимущества - близость расположения страны, конкурентоспособные цены и высокие технологии, русскоязычный медицинский персонал. Финляндия - это одна из первых стран ЕС, принявших закон, определяющий права пациента в 1993 году. Поэтому прохождение лечения в клиниках отличается прозрачностью. Пациента знакомят со стоимостью еще до начала лечения. Обычно здесь не назначаются дополнительные обследования или лечение без необходимости. У россиян пользуются наибольшим спросом лечение онкологических заболеваний, кардиохирургия, травматология, ортопедия, стоматология, нейрохирургия.

В России, например, пока невозможно получить лечение определенных видов онкологии с применением радионуклидной терапии или пройти обследование с радиоизотопами под конкретный вид рака. Эти методы терапии и диагностики применяются в частной онкологической клинике Docrates в Хельсинки.

Справка:
Если верить рейтингу ВОЗ, лучше всего здравоохранение во Франции. Там, как и в России, принята система всеобщего медицинского страхования. Только бремя расходов на нее поделено между работодателями, государством и гражданами. За счет взносов работодателей и граждан страховые фонды оплачивают стационарное и амбулаторное лечение, диагностические обследования, лекарства, отпускаемые по рецептам, помощь на дому. Но и сами потребители оплачивают от 10 до 40% стоимости этих услуг. Многие виды медицинской помощи не покрываются страхованием, поэтому более 92% жителей Франции приобретают дополнительные страховые полисы у частных структур. Как правило, сначала пациент вносит всю плату за лечение и лишь затем получает компенсацию от государственного фонда или частного страховщика.