Скорая: русский сценарий

На минувшей неделе Мин­здравсоцразвития РФ завершило мониторинг исполнения территориальных программ оказания населению бесплатной медпомощи. Проще говоря, проинспектировало состояние системы здравоохранения в регионах: показатели смертности и первичной медико-санитарной помощи, объемы затрат на стационарное лечение, обеспеченность лекарствами и многое другое. Итоги мониторинга публично не озвучиваются: на уральских территориях только башкирский Минздрав поделился результатами.

По мнению источника в Минздравсоцразвития, проблемы в здравоохранении в той или иной степени присутствуют во всех регионах: не хватает врачей, оборудования, обветшали больницы. Но пока не произойдет трагедии, подобной пожару в пермском клубе «Хромая лошадь», унесшему жизни 155 человек, их старательно замалчивают.

Комплексная проверка системы организации оказания медпомощи в Пермском крае, которую Минздрав инициировал после пожара, выявила массу недочетов - от отсутствия схемы эвакуации пострадавших до неэффективной работы ожогового отделения, не имеющего к тому же лицензии на оказание хирургической помощи, и нарушений правил содержания больных. Ситуация в других регионах принципиально не отличается: за рапортами региональных минздравов - те же изношенные и переполненные клиники.

Особое внимание в отчетных документах ревизоры уделили работе скорой помощи. Признав действия пермских врачей оптимальными, они указали на нехватку персонала и автомобилей (на момент проверки недокомплектация составляла 11 машин). При этом выделенные по нацпроекту реанимобили, на содержание которых тратятся десятки миллионов рублей, на вызовы не выезжали. Но если с техникой разобраться можно (Пермь потратила на покупку недостающих машин 28,5 млн рублей), то с кадрами сложнее: мизерная зарплата (стоимость часа работы врача скорой помощи составляет в среднем по России около 70 рублей) и изнурительный график не могут быть стимулами для привлечения специалистов.

Эту проблему Минздрав предлагает решить поэтапно модернизацией оказания скорой медицинской помощи. В результате мы должны получить скорую помощь как в американском кино: сериалы сильно подковали российские мозги в вопросах экстренной медицинской помощи и острых состояний.

Сдать живым

Цель реформы глава Минздравсоцразвития Татьяна Голикова обозначила так - повышение доступности и качества скорой помощи. В чем суть модернизации? Службу «03» приблизят к западному варианту: в выездных бригадах (кроме специальных - психиатрической или кардиореанимации) не будет врача. Считается, что с задачей «довезти живым» справится и фельдшер, которого учат почти как врача - четыре года. К тому же фельдшеров в отличие от санитаров и врачей в России более-менее хватает. Бригада будет состоять из двух специалистов, причем один из них сядет за руль, взяв на себя функции водителя: содержать просто водителей признано накладным. Правда, разработчики реформы обещают, что фельдшеры-водители появятся только там, где старые машины заменят на новые иномарки, чтобы не пришлось одними руками сначала заливать масло, а потом делать инъекцию.

Вместо больничного приемного покоя сформируют отделения скорой помощи, работающие в романтично-сумасшедшем ритме emergency rooms. Так называемая больница скорой помощи будет действовать как приемно-сортировочное отделение: классифицировать больных не по диагнозам, а по степени тяжести состояния. Будут зоны ходячих и лежачих. Ходячие, если состояние позволяет, смогут сами приезжать в emergency rooms, не дожидаясь машины скорой помощи. А из зоны лежачих, к каталкам которых будет доставлена вся необходимая диагностическая аппаратура, прямая дорога в реанимационное отделение и экстренную хирургию. По некоторым данным, почти половина всех госпитализированных больных не нуждается в хирургическом лечении или сложной терапии, невозможной вне стен стационара. Поэтому к отделению скорой помощи будут относиться и палаты краткосрочного пребывания. Директор НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург) Сергей Багненко привел цифры по своей клинике: 26% больных, доставленных бригадами скорой помощи, уходят домой после госпитальной диагностики; 20% больных не нуждаются в инвазивных процедурах и уходят домой через четыре дня.

Требования к кадрам приемных отделений больниц возрастут: теперь от этих специалистов будет зависеть решение о необходимости госпитализации.

Еще одна особенность реформы: неотложку планируется разгрузить. Скорая будет выезжать лишь на экстренные вызовы: сердечные приступы, роды, ножевые и огнестрельные ранения, травмы, полученные в ДТП, сильные кровотечения. Высокой температурой или скачками давления предстоит заниматься участковым врачам. Директор департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития РФ Ольга Кривонос считает, что такая мера в разы уменьшит количество безрезультатных вызовов (сегодня - порядка 16%).

Изо рта в рот

Некоторые регионы еще до федеральной реформы самостоятельно поменяли формат работы неотложки. Например, в Башкирии с апреля 2009 года бригады скорой помощи выезжают только к тем, кому требуется срочное медицинское вмешатель­ство (инфаркты, роды, тяжелые травмы при ДТП). Остальные вызовы, которые можно отложить на некоторое время без риска для здоровья, но в пределах одного-трех часов, обслуживают амбулаторно-поликлинические учреждения. Во взрослых и детских поликлиниках сформированы свои службы, где работает медперсонал, владеющий навыками специалиста скорой помощи, имеющий необходимый набор медикаментов для оказания помощи на дому.

В Центре медицины катастроф (ЦМК) Свердловской области рассказали, что их водители реанимобилей давно обладают навыками оказания первой помощи, то есть являются полноценными членами медбригады. Это незаменимо при чрезвычайных ситуациях (особенно при серьезных ДТП), когда в течение так называемого «золотого часа» пострадавшим нужно оказать максимум помощи - остановить кровотечение, сделать перевязку и пр. Здесь каждые руки на счету. В ЦМК также ратуют, чтобы на вызовы выезжали только фельдшеры: у них есть необходимые знания, которые позволят доставить человека живым в больницу, а врачи займутся более квалифицированной работой. Медикам неотложки нужна и особая психологическая подготовка: один из последних опросов показал, что искусственное дыхание «изо рта в рот» незнакомому человеку готовы делать только 25% врачей.

Для богатых и здоровых

Возле машины скорой помощи курит врач. Он против реформы:

- Мы час назад женщину госпитализировали. Втроем на носилках едва вынесли: я, медбрат и водитель. Двум фельдшерам пришлось бы третьего искать... А если это женщины? Схватили больного как штангисты, потащили в машину, а потом еще и за руль? Если один из фельдшеров освоит профессию водителя, то второму придется получить корочки автомеханика: наши машины ломаются. Но это я ерничаю. Машины можно купить, фельдшеров подготовить к самостоятельной работе. Проблема глубже: организовать внутри наших приемных отделений логистику перемещения и все, что связано с необходимостью лечения пациента на первых этапах, физически невозможно. В России они для этого не предназначены. Нужно строить совершенно другие. И одно дело - крупные города со специализированными скоропомощными больницами, но совсем другое - районные больницы в провинции...

Представитель тюменского горздрава тоже против:

- Врачи скорой помощи ставят диагнозы очень даже неплохо, поэтому выбрасывать их из неотложки - преступление. Делать из скорой перевозчика-распределителя неправильно. У нас огромная часть диагнозов не требует госпитализации. И скорая как-то с этим справляется. А если мы всех будем свозить в одну точку - нагрузка только возрастет: это простая математика.

Президент Лиги защиты прав пациентов Александр Саверский задает вопросы от лица больных:

- Фокус в том, что отделения скорой помощи хотят сделать таким распределителем - чтобы пациент не сидел бы в коридоре, как сейчас, а лежал в отдельном боксе, на аппаратах искусственной вентиляции, на необходимом оборудовании, и ему там ставили бы диагноз, а потом отправляли в другое специализированное отделение. Вопрос: где будет это помещение, рассчитанное на большой поток людей? Где врачи, которые будут ставить диагнозы? Где персонал, который займется поддержкой оборудования. Сколько все это будет стоить? Мне кажется, многократно дороже, чем сейчас.

Минздравсоцразвития, напротив, полагает, что реформа позволит сохранить несколько миллиардов рублей, в первую очередь за счет грамотного распределения ресурсов. Противников реформы министер­ство успокаивает тем, что сначала модернизация коснется только четырех регионов - Чувашской республики, Ростовской области, республики Татарстан, Санкт-Петербурга. Через два-три месяца там будут набраны фельдшерские команды. Если пилотные территории с задачами не справятся, реформу придется переписывать.

Нам кажется, что реформа для нашей «03» - скорее, хорошо. Особенно отчетливо это понимаешь, когда машина к умирающему едет полтора часа. Что касается фельдшеров, то врач, безусловно, лучше. Но на всех последних вызовах «03», при которых мы присутствовали, бригады чаще предлагают проехать в больницу, а не ставят диагноз и выписывают лечение. Тогда в чем разница? А самое главное - тот самый распределительно-диагностический пункт. Если мы еще раз вернемся к пожару в Перми, то вспомним: скорым из-за несогласованности действий медиков приходилось возить пострадавших из одной больницы в другую. Не совсем понятно одно - как мы будем перестраивать действующие стационары под новые медицинские подразделения. Хорошо, хоть на это время есть: реформа будет длиться до 2020 года.

Дополнительные материалы:

Скорее жив

Реформа скорой помощи может дать существенные результаты, если устранить ряд организационных проблем и увеличить финансирование, считает главный врач МУЗ «Станция скорой медицинской помощи» Челябинска Елена Ершова.

- Плюс одного из ключевых нововведений - наделения фельдшеров функционалом водителей - заключается в том, что теперь бригада станет единым целым. Сегодня автомобили не стоят на балансе некоторых станций скорой медицинской помощи, поэтому водители подчиняются нам только организационно. А фельдшеры-водители при необходимости смогут принять участие в оказании помощи, транспортировке пациента на носилках. Но для успешной реализации проекта необходимо пересадить бригады на импортные автомобили, заключить договоры с сервисными центрами и обучить фельдшеров управлению автотранспортом. Это требует времени и больших финансовых вложений. Кроме того, замечу, что 80% фельдшеров - женщины.

Разделение помощи на скорую и неотложную - тоже большой шаг вперед: оно позволит разгрузить бригады и обеспечить их своевременное прибытие к пациенту. Такая схема уже более 20 лет действует в Санкт-Петербурге: существуют городская станция скорой медицинской помощи и отделения неотложки при поликлиниках. В итоге в Питере скорая отрабатывает в сутки 1500 - 1700 вызовов, а в Челябинске, где население почти в семь раз меньше, - только тысячу. Мы явно берем на себя много лишних функций.

Формирование нового типа приемных отделений - тоже перемена исключительно положительная. Есть понятие «золотой час» - квалифицированная помощь, оказанная пациентам в течение определенного времени с момента возникновения проблемы, существенно снижает риск смерти или инвалидности. Сегодня людям, доставленным бригадами скорой в приемные отделения больниц, приходится до нескольких часов ждать, когда их обследуют. Часто бригада не может уехать: находясь на территории лечебного учреждения, она вынуждена продолжать оказание экстренной помощи своими силами и средствами. Но для внедрения нового типа приемных отделений требуется колоссальная организационная работа. Также необходимо перестраивать кадры и материально-техническую базу.

Служба скорой медицинской помощи безусловно нуждается в модернизации: бюджет несет огромные затраты, а качество предоставляемых услуг далеко от идеала. Однако в ближайшие два-три года эффекта от реформы ждать не стоит: это время уйдет на внедрение новых стандартов.

Подготовил Алексей Белоусов

Скорая в США

Экипаж американской неотложки состоит из двух человек. По квалификации специалисты Аmbulance делятся на:

- CFR (Certified First Responder) - навыки оказания первой помощи. Курсы занимают около 40 - 60 часов. Такая квалификация распространена среди пожарных и полицейских;

- EMT-B (Emergency Medical Technician - Basic) - учеба длится около 120 часов и включает в себя все, чему обучен First Responder плюс базовые знания анатомии, которые позволят провести осмотр больного;

- EMT-P (Emergency Medical Technician - Paramedic) - подготовка занимает около 1000 часов (зависит от штата и учреждения). Парамедики изучают анатомию, физиологию, фармакологию - не на уровне врача, но гораздо лучше EMT-B. Это позволяет им, например, вводить пластиковую дыхательную трубку в трахею, использовать аппарат ИВЛ (искусственной вентиляции легких), делать внутримышечные, внутривенные инъекции.

Врач в неотложках практически не встречается (кроме Питтсбурга, Сиэттла и Хьюстона, где медики высокой квалификации выезжают в отдельной машине на тяжелые вызовы дополнительно к экипажу скорой).

Медсестры и медбратья (от двух до четырех лет среднеспециального или высшего образования) часто работают на медицинских вертолетах. На обычных скорых, скорее, исключение.

Среди работников скорой помощи EMT-B составляют 53%, парамедики - 41%, CFR - 11%, медсестры и медбратья - 8% (в сумме больше 100%, поскольку один и тот же человек может иметь несколько квалификаций). Просто водителей нет. Медики проходят курсы вождения спецмашин и сами исполняют обязанности шоферов. Бригада, состоящая минимум из одного специалиста EMT-B, называется BLS (от Basic Life Support, базовое жизнеобеспечение), из двух парамедиков - ALS (Advanced Life Support, продвинутое жизнеобеспечение).

Заработная плата рядовых ЕМТ и парамедиков, по американским меркам, очень невелика: 30 - 40 тыс. долларов в год. Для сравнения: средняя годовая зарплата американского врача - от 130 до 320 тыс. долларов.