Недолеченный больной

Минздравсоцразвития завершил рассмотрение региональных программ модернизации здравоохранения, которые должны быть запущены в январе 2011 года. На их выполнение субъектам РФ в ближайшие два года будет выделено 460 млрд рублей - за счет повышения ставок страховых взносов с 3,1 до 5,1%. Помогут ли эти средства решить проблему дефицита медоборудования и врачебных кадров, пре­одолеть высокую смертность населения? Об этом мы говорим с заведующим лабораторией бюджетного федерализма Института экономики переходного периода им. Е.Т. Гайдара Владимиром Назаровым.

- Подготовка проектов модернизации здравоохранения запущена в регионах летом этого года. Разве можно за шесть месяцев сформировать толковую программу реформирования столь проблемной сферы?

- В условиях роста неопределенности относительно бюджетных доходов, вызванного экономическим кризисом и более медленным, чем ожидалось, выходом из него, большинство регионов не планировало на 2011 - 2012 годы ни значительных капитальных вложений, ни радикальных институциональных изменений в сфере здравоохранения. Поэтому свалившиеся из центра полтриллиона рублей, приправленные законодательными инициативами по реформированию отрасли, стали для региональных властей полной неожиданностью. Неудивительно, что региональные программы модернизации готовились в спешке. Во многих случаях действия были сведены к сбору предложений от подведомственных медучреждений, попросивших средства на ремонт зданий, закупку оборудования, транспорт. Эти «хотелки» региональные власти адаптировали к требованиям Минздравсоцразвития и отправили на согласование. Все желают получить финансирование из федерального бюджета, поэтому сработали достаточно оперативно.

- Но ведь есть субъекты, которые проводят модернизацию вне зависимости от федеральных денег...

- Эта группа регионов малочисленна. У них еще до федеральных инициатив существовали проекты оптимизации работы сети медучреждений. Им повезло: теперь они будут реализовывать эти планы за счет федерального бюджета. Очевидно, что они представили в Мин­здрав свои отредактированные программы. Но таких очень мало. Это в основном богатые территории, например, Красноярский край.

- А на Урале и в Западной Сибири? Насколько известно, Свердловская область активно готовилась к реформе системы оказания медуслуг...

- Из общения со свердловским Минздравом действительно создалось впечатление, что там есть некоторое видение модернизации. В частности, большое внимание уделяется созданию межмуниципальных медицинских центров, призванных приблизить высокотехнологическую медицинскую помощь к периферии. Однако руководители медицинских учреждений справедливо указывали на нарушение логики процесса реформирования: вначале федеральный центр решил повысить страховые взносы, определил, сколько будет потрачено средств на модернизацию отрасли, а затем в пожарном порядке заставил регионы определиться, на что будут потрачены деньги. В результате у руководителей медицинских учреждений отсутствует понимание, когда и на что они получат финансовые ресурсы. Велики опасения, что деньги придут в конце 2011 года и их придется осваивать в пожарном порядке.

Если логичность действий федерального центра ставится под сомнение представителями отрасли, получающей значительные финансовые ресурсы, то тем более странной она должна казаться обычным налогоплательщикам. Поясню на примере. Пришли, допустим, вы в магазин. При входе директор магазина отбирает у вас деньги и требует от продавщицы, чтобы она за 10 секунд назвала пять наименований товаров, которые вам необходимо продать за эти деньги. При этом никто не гарантирует, что и когда вы получите. Вряд ли вы придете в такой магазин еще раз.

Через пропасть в два прыжка

- Как Минздрав намерен распределять средства? В зависимости от того, насколько удачно подготовлена программа?

- Пока непонятно, от чего будет зависеть финансирование: то ли от программы, то ли от объективных показателей в сфере здравоохранения в конкретном регионе. Мне близка точка зрения некоторых представителей федеральных властей, предлагающих разделить финансирование на две части. Первый транш выделить в 2011 году по простой и прозрачной формуле, основанной на подушевом принципе. Цель финансирования - обеспечить стартовые условия для модернизации. Второй транш можно выделить в начале 2013 года по результатам реализации программы модернизации. Распределение средств может быть осуществлено исходя из комбинированной оценки достигнутого уровня и динамики показателей качества медицинской помощи и состояния здоровья населения. Цель финансирования - создать стимул для качественного изменения ситуации и поощрить лучшую практику.

- Региональные программы призваны решить проблемы здравоохранения на определенной территории. Какой документ берет на себя роль наведения порядка в целом на уровне федерации?

- В идеале эту задачу должны решать федеральные законы «Об основах охраны здоровья» и «Об обязательном медицинском страховании», проекты которых сегодня активно обсуждаются. Концептуальных ошибок в них нет, но нет и общего видения системы здравоохранения. В ряде случаев есть достаточно жесткое и детальное прописывание некоторых элементов системы, а система в целом не выстраивается. Приведу такой пример: в некоторых субъектах РФ применяется система фондодержания. Смысл ее в том, что поликлиники аккумулируют в своих руках финансовые средства, которыми рассчитываются за услуги стационаров, оказанные их пациентам в рамках программы ОМС. Идея понятна - по максимуму заменить стационарную помощь амбулаторной: раньше выявишь заболевание, дешевле обойдется лечение в стационаре. Это выгодно и пациентам, и врачам поликлиники. В указанных законопроектах данный механизм даже не упоминается, что с ним будет с принятием закона - непонятно. Нет полной картины того, как движутся люди и деньги в системе здравоохранения.

Во многом такая ситуация вызвана отсутствием консенсуса в отрасли относительно перспектив ее дальнейшего реформирования. По словам одного федерального чиновника, «в закон включили только самые очевидные вещи, по которым удалось договориться». Пока неясно, станут рассматриваемые законопроекты частью поступательного процесса реформирования системы или попыткой преодолеть пропасть в два прыжка.

Им больше нужна свобода

- Как изменится система финансирования здравоохранения?

- Прежде всего будет осуществлен переход на одноканальное финансирование. В настоящее время в большинстве регионов России (Свердловская область не является исключением) из средств ОМС финансируется лишь пять расходных статей (заработная плата, начисления на заработную плату, медикаменты, мягкий инвентарь и питание). Другие - из средств соответствующего бюджета. Кроме того, далеко не все медицинские организации обеспечиваются за счет средств ОМС даже по пяти расходным статьям. Например, в Свердловской области высокотехнологичная медицинская помощь обеспечивается из областного бюджета, а скорая помощь - исключительно из местных бюджетов. Отсутствие одноканальной системы финансирования приводит к резкому снижению самостоятельности медицинских организаций, утрате ими стимулов к экономии ресурсов. Например, экономия по коммунальным услугам одной из бюджетных статей может быть направлена на повышение зарплаты медработников только при вынесении соответствующего решения местными органами власти, в противном случае она изымается в бюджет. Переход на одноканальное финансирование будет поэтапным: на первом, с 2011 года, расширяется перечень расходов, которые можно включать в тариф на оплату медицинской помощи по ОМС; на втором, с 2013 года, в систему ОМС «заводится» скорая помощь; на третьем, с 2015 года, - высокотехнологичная медицинская помощь.

Будут и другие инновации: формализуются требования к региональным бюджетам, которые должны платить взносы ОМС за неработающее население, усилится роль страховых компаний, расширится возможность получения медицинскими учреждениями статуса автономных.

- Зачем больницам менять бюджетный статус? Чтобы зарабатывать деньги?

- Им больше нужна свобода. Сейчас их душит 94-й федеральный закон. Представьте, в вашей больнице приходит в негодность пищеблок. Его дорого ремонтировать, никто вам не дает деньги, и вы хотите передать питание больных на аутсорсинг. В соседней больнице есть хороший пищеблок, есть адекватные предложения от бизнеса, но не факт, что кто-нибудь из вменяемых поставщиков победит в конкурсе. Придет «человек с улицы» и скажет, что готов кормить людей в десять раз дешевле, - и победит именно он. Но кто будет нести ответственность за качество питания? Конечно, можно каждый раз составлять конкурсную заявку так, чтобы победили те самые вменяемые подрядчики, но это непростая задача. Могут прийти прокуратура и куча других контролирующих органов и схватить за руку. Такие нормы мешают развивать рынок аутсорсинга и создают массу дополнительных проблем, избежать которых помогает переход в «автономку».

- Проблем больницам добавит и введение обязательного страхования ответственности, в собственности у них только движимое имущество...

- На мой взгляд, страхование актуально, но необходимо понимать, за счет каких источников они будут отвечать перед пациентами.

Эффект дырявого ведра

- Правительство РФ утвердило программу госгарантий оказания бесплатной медпомощи. В ней подчеркивается право выбора пациентом конкретного врача или больницы. На ваш взгляд, этот механизм реален?

- Свободно выбрать все что угодно - нереально. И не только в России, но и в любой другой стране. Упрощенно процедура выбора выглядит так. В отсутствие экстренной угрозы жизни пациент сначала должен обратиться в амбулаторно-поликлиническое звено, откуда его только в случае необходимости направят в стационар. Это первое ограничение. Второе - вы, конечно, можете выбрать поликлинику самостоятельно, но не факт, что там вас примут. Если у них нет мощностей, если они загружены на 110%, то имеют право отказать. То же - при направлении на госпитализацию: врач обязан предложить пациенту выбор стационаров, но при этом пациента уведомляют, что в один стационар очередь на три месяца, а в другой - ложись хоть завтра. Из-за бюджетных ограничений и ограничений мощностей лучших медицинских учреждений обеспечить полную свободу невозможно, но расширять возможность выбора, в том числе привлекая частные медицинские организации к реализации программ ОМС, - необходимо.

- Какова основная цель реформирования здравоохранения?

- Я знаю две точки зрения. Оптимисты и федеральные чиновники говорят: основная цель - обеспечить качество медпомощи и максимальный выбор для пациента. А циники - что выделить финансирование под выборы, чтобы все видели, какие у нас чистые хорошие больницы благодаря модернизации. А чтобы не выглядело так уж пошло, навесили кучу бантиков и назвали реформой. Кто окажется прав, покажет время.

- Как вы считаете, на модернизацию хватит 460 млрд рублей?

- Системе здравоохранения объективно не хватает финансовых ресурсов. Учитывая неизбежное старение населения, одной даже очень большой порцией денег мы с вами не сможем обеспечить качественную медицину. Однако деньги - далеко не главное. Сколько ни наливай воду в дырявое ведро, оно останется пустым. Важно правильно настроить систему стимулов. Если большинство игроков не заинтересованы на 100% в том, чтобы оказать максимально качественную медицинскую помощь по минимальной цене, никакие бюджетные вливания модернизацию не обеспечат.