Острая недостаточность

Ситуация, ставшая тенденцией: пенсионера по причине тяжелого заболевания включили в программу льготного обеспечения лекарствами. Но старик зря надеялся на помощь государства: в льготном перечне оказалось лишь несколько подходящих препаратов (и их-то не всегда легко получить), а для достижения результата требуется с десяток. Большую часть лекарств нужно покупать на свои слезно-кровные. Не хватит - останешься без лечения. Чем больно наше здравоохранение и как ему помочь?

Хроники

Программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) запущена в 2005 году в рамках монетизации льгот. Она должна была охватить 14,7 млн человек, в том числе инвалидов, участников и ветеранов боевых действий, а также пострадавших в результате радиационных катастроф. Однако из-за многочисленных недоработок программа проблему не решила: уже на следующий год после начала реализации из нее вышло 6,8 млн человек - 46%. Отчасти это можно объяснить тем, что у льготников есть выбор между лекарствами и денежной компенсацией, и многие из-за бедственного финансового состояния пошли вторым путем. В результате они остались вообще без лекарств. «Уход от страховых принципов и разрешение получить деньги при выходе из системы - это самая большая ошибка, которую можно было сделать», - говорит директор Института экономики здравоохранения ГУ-ВШЭ Лариса Попович.

Впрочем, власти это и сами поняли, когда на льготников, нуждающихся в дорогостоящем лечении, перестало хватать средств. В 2008 году ДЛО разделили на две подпрограммы: обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) и «Высокозатратные нозологии» (предполагает отдельное обеспечение больных гемофилией, рассеянным склерозом, миелолейкозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, муковисцидозом или нуждающихся в трансплантации; всего порядка 50 тыс. человек). Однако недостатков в системе ОНЛС меньше не стало. Подтверждает это и продолжающийся выход участников из программы. Сегодня лекарственную помощь получает меньше трети от первоначального количества - 4,2 млн человек.

Не по-людски

Первая проблема ОНЛС - перечень льготных лекарств не соответствует реальным потребностям. В России до сих пор не разработаны стандарты оказания медицинской помощи, поэтому составить список, который удовлетворил бы миллионы льготников с разными заболеваниями, невозможно. Есть в нем и технические дефекты: например, лекарство представлено в одной дозировке, а назначают чаще всего другую.

- Еще одна проблема, когда льготнику заменяют привычное ему фирменное лекарство более дешевым, формально аналогичным по химической формуле (единому международному непатентованному наименованию). Но на практике его действие существенно отличается. Люди в итоге понимают, что нужные лекарства все равно придется покупать за свой счет, и выходят из программы, - рассказывает президент ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» Максим Стародубцев. - Увеличив долю отечественных дженериков, можно снизить расходы бюджета и поддержать производителей. Но, на мой взгляд, решать эти проблемы нужно иначе, а не за счет пациентов.

Второй недостаток - малое количество аптек, обслуживающих льготников. Например, на миллионник-Екатеринбург их всего 26. Почти все частные аптеки вышли из программы в первый же год ее существования: необходимость учета лекарств, найма для этого дополнительного сотрудника, постоянные очереди резко сказались на их доходности.

Третий - недостаточный бюджет программы. За шесть лет норматив месячных финансовых затрат на одного льготника вырос в 2,7 раза: с 350 рублей в 2005 году до 952 рублей в 2011-м. «Этого мало, поэтому врачи продолжают выписывать рецепты "по минимуму". А еще страшнее то, что зачастую им приходится отталкиваться не от реальных потребностей пациента, а от ассортиментного перечня оставшихся лекарств на складе, о котором аптеки регулярно информируют больницы через Минздрав», - поясняет Максим Стародубцев.

Четвертый - перебои в поставках. Достаточно вспомнить скандал с министерством здравоохранения Свердловский области, которое не закупило вовремя инсулин и ряд других препаратов, оставив больных без жизненно необходимых лекарств. Врачебное сообщество посчитало, что ошибка должна стоить министру должности. Не сбылось.

Пятый недостаток - непрозрачность госзакупок. Недавно УФАС по Свердловской области выявило в действиях все того же свердловского Минздрава нарушение закона о размещении заказов, а арбитражный суд решение подтвердил. Министерство создало преимущественные условия участия в торгах для поставщиков одного препарата при наличии альтернативы.

- Естественно, Минздраву удобнее работать с ограниченным числом крупных поставщиков, и конкурсы так или иначе отсекают «мелочь». Сюда же можно добавить дефекты обеспечения редко назначаемыми лекарствами, потому что чиновникам и бизнесменам выгоднее заниматься большими партиями. Сфера весьма коррупциогенна, - считает Максим Стародубцев.

Количество недостатков в системы ДЛО, на наш взгляд, не позволяет говорить о ее эффективности.

- В 108 странах мира приоритеты в сфере лекарственного обеспечения формулирует Национальная лекарственная политика. В России такой документ до сих пор не принят. Между тем 56,9% населения нашей страны имеют душевой доход ниже 15 тыс. рублей в месяц, а доход каждого седьмого россиянина ниже прожиточного минимума. Это делает невозможной покупку эффективных лекарственных средств для большей части населения, - констатирует Лариса Попович. - Из-за дефектов при неуклонно снижающемся количестве человек, имеющих льготы на получение лекарственной помощи, затраты на программы ДЛО/ОНЛС постоянно растут. При этом увеличивается финансовая нагрузка на стационарное звено здравоохранения. Хронические больные, не имеющие возможности купить необходимые лекарства, выписываемые врачами поликлиник, либо отказываются от лечения, что приводит к более тяжелому течению заболевания, либо стремятся получить направление в стационар. И в том, и в другом случае экономия на компенсации стоимости лекарств в первичном звене здравоохранения приводит к непропорциональному возрастанию затрат на специализированную помощь.

Выход есть

По мнению экспертов, единственная возможность решить большинство проблем и обеспечить доступ к лекарствам населению в целом - разработка системы фармацевтического страхования. Генеральный директор Ассоциации российских фармацевтических производителей Виктор Дмитриев:

- Необходима поэтапная реформа лекарственного обеспечения. На первом этапе нужно определить перечень заболеваний, финансирование лечения которых должно вестись за счет федерального бюджета. Действующая программа «Высокозатратные нозологии» требует расширения в соответствии с практиками ведущих европейских стран. На втором этапе необходимо выделить не вошедшие в нее социальные группы населения: инвалидов I, II и III групп, неработающих пенсионеров и детей до 18-ти лет. Объем потребляемых этими группами медикаментов в стоимостном выражении составляет порядка 168 млрд рублей по итогам 2009 года. Частично сумма уже возмещается в рамках закупок лекарственных средств по программе ОНЛС и закупок для лечебно-профилактических учреждений. Учитывая имеющиеся затраты в 97,5 млрд рублей в ценах 2009 года, остается дофинансировать около 71,1 млрд рублей. На третьем этапе нужно обеспечить одинаковый доступ экономически активного, здорового населения к лекарственным средствам за счет внедрения института страхового возмещения. По расчетам чиновников, к третьему этапу мы можем перейти в 2014 году.

Пока система документально не проработана, но в перспективе она может выглядеть, по расчетам ГУ-ВШЭ, так: стоимость отечественных препаратов, дорогостоящих и незаменимых медикаментов возмещается на 100%, импортных аналогов имеющихся отечественных препаратов - на 50%, оригинальных препаратов при наличии аналогов - максимум на 20%. Главный плюс фармстрахования - гибкость. Только так можно обеспечить доступ к лекарствам всему населению. Исчезнет и необходимость искать определенную аптеку, зависеть от узкого перечня препаратов и т.д.

- Программа лекарственного возмещения на принципах страхования может внедряться по частям: в отношении определенных категорий населения, на отдельных территориях, на группы препаратов или заболеваний. Однако чем более фрагментированной будет такая программа, тем более высокой окажется ее стоимость из-за уменьшения возможности управления рисками, - отмечает Лариса Попович.

- Лекарственное страхование должно стать частью системы обязательного медицинского страхования. То есть чтобы не часть населения получала строго ограниченный список лекарств бесплатно, как это происходит в системе ДЛО, а все население при определенных соплатежах имело доступ к необходимым препаратам, - добавляет Максим Стародубцев.

Реализация фармстрахования сопряжена, конечно, с рядом трудностей. Например, аптекам придется внедрять единую систему учета. Генеральный директор аптечной сети «Ригла» Андрей Гусев отмечает, что подходящие решения есть:

- Мы уже применяем подобную ИТ-систему. Она интегрирована с базами ряда страховщиков и позволяет в онлайн-режиме видеть, какой человек какое лекарственное средство получает. Кроме того, в систему заведены ассортиментные перечни по каждому отдельному полису. Наша программа учета может быть взята за основу при запуске государственного фармстрахования.

Таким образом, все дефекты системы лекарственного обеспечения на поверхности. Что делать - известно. Но процесс не сдвигается с места.

Ищи кому выгодно

- Мы готовы объяснять в правительстве необходимость начала работ по лекарственному страхованию, но производители ждут, когда за них все решит кто-то другой, - они не согласились взять на себя начальные организационные затраты, которые потом им компенсируют из комиссии. Страховщики тоже не захотели лишних хлопот. В результате проблема зависла - Минздрав слишком перегружен другими реформами и просто не может взять на себя груз еще одной. А пока не появится локомотив - ничего не сдвинется, - рассуждает о причинах Лариса Попович.

Директор исследовательской компании Cegedim Strategic Data Давид Мелик-Гусейнов добавляет:

- Экономически Россия была готова перейти к фармстрахованию в 2005 году, когда запускалась программа ДЛО, но тогда не была проработана система учета, не решен вопрос взаимозаменяемости лекарств и т.д. Поэтому переход к страхованию был большим политическим риском. Если бы что-то пошло не так, начались бы акции протеста.

Таблица. Рейтинг стран мира по развитости системы здравоохранения

Реформированием системы лекарственного обеспечения, вероятно, теперь власти займутся после президентских выборов. Вместо вывода предлагаем данные рейтинга стран мира по развитости системы здравоохранения, подготовленного ВОЗ: Россия занимает в нем 130 место из 190 - между Перу и Гондурасом.