Дети по стандарту

Восстановление репродуктивных функций человека становится в России центром притяжения больших государственных и частных денег. Для цивилизованного развития этого сегмента медицинского рынка требуется выработать стандарты обследования и лечения заболеваний.

После того, как медицину объявили нацпроектом, 2008 год — годом семьи, а демографическую проблему — одной из главнейших, не проходит и недели, чтобы в Урало-Западносибирском регионе не состоялось совещания (заседания, круглого стола) на тему, как нам улучшить репродуктивное здоровье граждан. Одним из основных механизмов решения этого вопроса рассматривается финансирование наиболее прогрессивных методов борьбы с бесплодием, в том числе вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Стоят подобные процедуры немало и доступны далеко не каждому. В государственных и муниципальных клиниках из-за их технической отсталости предложения ограничены, а частные клиники не всегда могут предоставить такие услуги. Причин много.

Слишком ЭКОномично

Первый ребенок из пробирки в мире родился 30 лет назад. В России прецедент создан в 1986 году, однако массово применять метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) начали лишь после 1992-го. В Урало-Западносибирском регионе первая искусственно зачатая девочка появилась 12 лет назад в тюменском центре репродуктивной медицины «Меркурий».

За 20 лет проблема бесплодия не решена: по статистике 2007 года, в России им страдают более 6 млн женщин и 4 млн мужчин. В рамках направления «Оказание высокотехнологичной помощи» приоритетного национального проекта «Здоровье» запущена специальная программа восстановления репродуктивных функций человека. На нее выделено 200 млн бюджетных рублей. И это очень мало. В зависимости от тяжести случая процедура ВРТ обходится в 3 — 5 тыс. долларов, причем такова стоимость только одной попытки, а их иногда требуется пять-семь (результативность ЭКО в среднем около 35%, при этом операцию считают одной из самых эффективных для лечения некоторых форм бесплодия).

Справедливости ради надо сказать, что даже эти небольшие деньги — шаг вперед. Как отметил избранный президент Дмитрий Медведев, три года назад затраты на ЭКО вообще не закладывались при расчете средств, необходимых для оказания высокотехнологичной помощи, в 2006 году профинансировано 3 тысячи таких операций, а в 2007 году — уже 7 тысяч. При распределении федеральных средств на ЭКО каждому субъекту РФ определены квоты. В некоторых операции дополнительно финансируются из собственных бюджетов: так, в Свердловской области в 2007 году выделено 10 млн рублей для помощи 105 бесплодным семьям, в 2008-м финансовая поддержка увеличится в пять раз.

Правда, нуждающихся гораздо больше. Казенных средств не хватает даже в таком продвинутом с точки зрения наличия клиник регионе, как Тюменская область: в 2007 году процедуру ЭКО смогли пройти 800 тюменских семей, а нуждающихся — 20 тысяч. В челябинском Мин­здраве нам сообщили: по реестру этого ведомства числится 47 заявок, а федеральную квоту область получила только на 18 бесплатных операций. «На 2008 год у нас в республиканском центре запланировано сто процедур ЭКО, а в листе ожидания уже 320 женщин», — отмечает главный акушер-гинеколог Минздрава Башкортостана Александр Афанасьев. По словам директора екатеринбургского Центра семейной медицины Игоря Портнова, нынешняя ежегодная потребность России — 150 тысяч операций ЭКО, а делается 15 — 17 тысяч.

Дефицит, вероятно, и порождает жесткие ограничения: женщина может претендовать на лечение только при наличии строго определенного диагноза, возраста, зарегистрированного брака и т.д. Причем самостоятельно выбрать клинику нельзя — надо обращаться только в те, что победили в открытых тендерах на право предоставлять такие услуги.

Их мало, и они из пробирок 

Понятно, что все женщины, обладающие финансовыми возможностями и не попавшие в госквоты, будут, как и прежде, обращаться в частные клиники. Тем более что на Урале они очень мощные, хорошо оснащенные, имеют давнюю историю, широкий круг клиентуры, большое число проведенных операций и надежную лабораторную базу. Это не удивительно: частные клиники на Урале стали предлагать гинекологические и урологические услуги еще на этапе зарождения медицинского рынка (подробнее — см. «Врачебная тайна» , «Э-У» № 37 от 09.10.06). С годами клиники нарабатывали опыт, клиентуру, расширяли линейку услуг, закупали оборудование, недоступное госучреждениям.

Сейчас по России из 60 клиник, проводящих процедуры ВРТ, только четыре имеют федеральное подчинение (из них одна на Урале — НИИ Охраны материнства и младенчества в Екатеринбурге). Всего в Екатеринбурге три клиники, способные делать высокотехнологичные операции ВРТ, в Тюмени две, в Башкирии — одна. Это мало, поэтому конкуренция между ними отсутствует. Остальные регионы только подтягиваются: в 2006 году центр репродуктивной медицины открылся в Перми, в 2007-м — в Оренбурге, в этом году заработает в Челябинске. Нельзя сказать, что до того времени дети из пробирки в этих городах не рождались. Но семейным парам приходилось ездить в Москву, Санкт-Петербург, Тюмень, Екатеринбург. Для небогатых бесплодных пар из небольших городов дорога к ЭКО была закрыта. Однако даже с учетом вновь открывшихся клиник на Урале и в Западной Сибири их все равно катастрофически не хватает. «По данным Всемирной организации здравоохранения, центр репродуктивной медицины нужен на каждые 500 тысяч населения», — сообщил заместитель директора по развитию медицинского центра «Лотос» (Челябинск) Александр Зайцев.

Непроходимость

Несмотря на высокий платежеспособный спрос, появление новых клиник на уральском рынке проблематично. Входные барьеры для частных инвесторов в медицине вообще высоки: уж очень специфический бизнес. Одни только санитарные нормы для помещений чего стоят: даже «простым» клиникам, если они располагаются не в отдельно стоящем здании, необходимо проводить, например, собственную канализацию. Построить такое здание — дорого, перевести помещение из жилого в нежилое — трудно. Срок окупаемости инвестиций — не менее пяти лет, процедуру лицензирования пройти надо сложную.

При этом регулирование деятельности государственных и частных клиник разнится. Врачи эти взаимоотношения «под диктофон» комментировать не хотят, говорят лишь, что госклиникам документов приходится готовить меньше, а вот частные вынуждены еженедельно выдерживать бумажные войны с проверяющими инстанциями.

Для клиник, специализирующихся на операциях ЭКО, к имеющимся проблемам добавляются и огромные затраты на оборудование. Например, одна только лазерная система, которая к тому же устанавливается на специальный микроскоп, причем самая недорогая, стоит около 27 тыс. долларов, то есть 675 тыс. рублей. Общая сумма на оснащение клиники может достигать 10 млн рублей: столько, например, потрачено из областного бюджета на оснащение клиники ВРТ в Челябинске.

С кадрами и вовсе беда. По словам генерального директора екатеринбургской клиники «Гармония» Валерия Хаютина, поколения 30 — 40-летних врачей практически нет: в начале 90-х конкурсы в мединституты катастрофически упали, а закончившие курс выпускники уходили из медицины целыми группами. В стране в целом и на Урале в частности отсутствует система подготовки клинических эмбриологов — специалистов, которые должны уметь оперировать под микроскопом на живых клетках и эмбрионах.

Между тем квалификация врачей и оснащенность лаборатории — не только залог успеха ЭКО, но и самая закрытая для пациентов часть работы клиники. Как комментировал президент Российской ассоциации репродукции человека Владислав Корсак деловым СМИ, «в центрах ВРТ, не имеющих таких специалистов, неизбежен период работы без результата, поскольку персонал учится на больных. Без должной подготовки вновь открытый центр начинает работать эффективно через три-пять лет, все это время набирая опыт и навыки за счет пациентов. Другими словами, простое увеличение количества центров в стране качество оказания помощи бездетным парам не улучшит».

Для решения проблем оснащенности, в том числе кадрами, в отрасли практикуются обмены. Так, в Челябинске на базе Уральского НИИ репродуктивной медицины специалисты международного центра «Меркурий» из Тюмени регулярно проводят операции ЭКО. Иногда ЭКО и вовсе разбивают на стадии. Первую (стимуляцию) проводят на месте, например в Уфе или Челябинске, а затем пациентов направляют в Самару, Екатеринбург, Санкт-Петербург, — туда, где есть аппаратура и врачи.

Но уже работающие частные центры ЭКО в госпрограммы ВРТ включают неохотно, только если в регионе вообще нет государственных клиник, как, например, в Тюменской области. В Екатеринбурге частный Центр семейной медицины (ЦСМ) работает около десяти лет, а государственный НИИ ОММ — порядка двух. При этом ОММ выделено 250 квот на проведение бесплатных ЭКО (120 федеральных квот и 130 областных), а ЦСМ — 90 областных.

Несмотря на довольно тяжелые условия, частные клиники намерены внедрять у себя технологии ЭКО и ИКСИ (инъекция сперматозоида в яйцеклетку — особая форма ЭКО, применяемая при тяжелых формах мужского бесплодия). «Это необходимо: таким образом, мы станем клиникой “полного цикла”, когда в одном месте сконцентрируется весь спектр услуг по восстановлению фертильности семейной пары», — отмечает директор «Гармонии» Валерий Хаютин. 

Стандарт за пациента

Даже первые капли госвливаний в технологии ВРТ способны подстегнуть развитие частной медицины. В том числе критически важного сектора лабораторных исследований. Чтобы подготовить матку к имплантации и вынашиванию, необходимо провести диагностику и лечение всех заболеваний, иначе даже самые продвинутые репродуктивные технологии не помогут. На ВРТ паре необходимо приходить с результатами анализов, с исследованием гормонального фона и т.п. Даже в случае попадания в квоту эти предварительные процедуры государство не оплачивает, а стоят они немалых денег. И лечиться, и проходить обследования можно в обычной клинике, но долго и с очередями, в частной — быстро и за одно обращение. Учитывая, что платежеспособный спрос населения растет, увеличивается и число пациентов частных клиник.

Кроме этого, частные клиники способны «закрывать» и другой пласт проблемы. ЭКО, ИКСИ и прочие сложные операции — дело, конечно, хорошее, но показаны только тогда, когда все остальные методы лечения бесплодия исчерпаны. «Однако во многих случаях целесообразно применение других высокотехнологичных методов восстановления детородной функции (например лапароскопии и других эндоскопических технологий). Эти же вмешательства используются на этапе подготовки к ЭКО, что повышает результативность последнего. Их и предлагают частные клиники», — отмечает Валерий Хаютин. Возможности для излечения до ЭКО дают сложнейшие операции. Их как раз могут делать и уже делают частные клиники.

И опять же каждая пара может решить для себя, что лучше: годами лечиться в госклинике, где иногда не могут поставить адекватный заболеванию диагноз и назначить лечение, или предпочесть частную медицину. Последняя в состоянии предложить лечение не стационарно (с укладыванием в больницу на неопределенный срок), а амбулаторно. Таким образом, рынку необходимы клиники, которые не только занимаются ЭКО, но и предлагают весь спектр услуг для восстановления репродуктивного здоровья человека. Чем больше будет их, причем специализированных, тем быстрее решится проблема, ради которой собственно и задумывался нацпроект «Здоровье» — улучшение качества жизни россиян и демографической ситуации в стране. Если же и на восстановление репродуктивного здоровья будут выдаваться госквоты, даже в тех же денежных объемах, это поможет гораздо большему числу бесплодных пар.

Однако тут есть одна проблема, которая касается не столько применения ВРТ, сколько медицины в целом. Она связана с тем, что иногда клиники назначают пациентам неоправданно дорогое лечение — чтобы выкачать из пациента побольше денег. «Мы, когда поженились, решили подойти к планированию детей ответственно. Обратились в частную клинику, после дорогостоящего обследования нам прописали процедуры лечения и препараты примерно на тысячу долларов. Хорошо, что у нас был знакомый врач в муниципальной больнице, который сказал, что мы после такого лечения еще полгода будем восстанавливаться и еще столько же денег на реабилитацию потратим», — рассказывает челябинка Елена Вохминцева. «К нам тоже обращаются пациенты, но уже чтобы проверить корректность назначения и лечения, которые проводятся в государственных клиниках», — отмечает Валерий Хаютин. 

Основания для перепроверки есть. В частных клиниках врачи иногда карманом заинтересованы в продолжительности лечения человека, а в государственных — выступают распространителями лекарств: к этому их поощряют настойчивость дистрибьюторов фармацевтических фирм и низкие зарплаты. Справедливо, если у бесплодных пар, которые иногда берут огромные кредиты, чтобы прийти на ЭКО, возникает желание перепроверить правильность и корректность лечения.

Чтобы корректно тратить огромные суммы, которые готовы расходовать и пациенты, и государство на ВРТ, необходимо выработать общие принципы лечения бесплодных пар, строгие стандарты, которые будут описывать всю цепочку: обследование — диагноз — лечение. Мировое медицинское сообщество работает по ним уже давно. Проблема отечественного здравоохранения в том, что для внедрения таких стандартов не хватает материально-технической базы. Например, исследования типа кольпоскопии, гистероскопии, спермограммы, гормональный анализ просто недоступны в обычном медицинском учреждении: нет оборудования. Пока каждая из частных клиник решает вопросы стандартизации самостоятельно. Им это необходимо: информация о клиниках передается по сарафанному радио, и если сторонний врач подтвердит, что лечение больному назначено зря, клиника не досчитается множества пациентов. Но чем больше денег в государстве выделяется на ВРТ, тем, наверное, все ближе и государственные клиники будут подходить к необходимости введения таких стандартов.

Есть, конечно, более дешевый способ решения проблемы репродуктивного здоровья нации: чтоб не приходилось тратить огромные и государственные, и наши личные деньги на восстановление этих функций, лучше их не разрушать. Проще говоря, учить мальчиков и девочек предохраняться (примерно 40% бесплодия — от большого числа абортов, а абортов в стране делается до сих пор больше, чем рождается детей), рассказывать им об опасности случайных половых связей (ежегодно, по данным Всемирной организации здравоохранения, регистрируется 333 млн новых случаев «гусарских» заболеваний). Но с этой ментальной задачей никакими разовыми акциями типа нацпроекта не справиться.

А как у них?

В зарубежной Европе к ЭКО прибегает одна женщина из 500, в России — одна из 10 тысяч. Но это не потому, что наши женщины здоровее: в Европе данная услуга распространена куда шире. Там вспомогательные репродуктивные технологии вообще и ЭКО в частности включены в обязательное медицинское страхование, причем полностью или частично оплачиваются от трех до шести попыток. Например, в Бельгии государство спонсирует шесть попыток, в Словении — четыре. Интересно, что Европейское общество репродукции и эмбриологии человека изучает возможность создания сети клиник в беднейших регионах мира, в первую очередь в Африке. Стоимость процедуры в них будет не более 200 долларов. Таким образом планируется решить проблему дискриминации бездетных женщин.   

Схема ЭКО

Дополнительные материалы:

Где та пробирка?

Cуть методов ВРТ-лечения — либо некоторые, либо все этапы оплодотворения проводятся вне организма
К этим методам относят:

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — оплодотворение яйцеклеток «в пробирке» с последующим переносом эмбрионов в матку матери. В лучших институтах мира только 20% пациенток, прошедших ЭКО, в результате рожают ребенка. В российских клиниках результат скромнее — порядка 8%.

ЭКО с интрацитоплазматическим введением сперматозоидов (ЭКО + ИКСИ) — введение сперматозоида в яйцеклетку с помощью особой техники.

МЕЗА — аспирация мужских половых клеток из придатка яичка. Полученные сперматозоиды вводят в яйцеклетки с помощью ИКСИ.

ТЕЗА — получение мужских половых клеток из ткани яичка путем биопсии. Проводится при отсутствии сперматозоидов в сперме.

Инсеминация спермой мужа (ИСМ) или донора (ИСД) — введение специально обработанной, обогащенной спермы в полость матки.

ГИФТ — перенос мужских и женских половых клеток в маточные трубы под лапароскопическим или ультразвуковым контролем, при этом создается естественный механизм зачатия и транспорта эмбриона в матку.

ЗИФТ — перенос зигот (оплодотворенных яйцеклеток) в маточные трубы под лапароскопическим или ультразвуковым контролем.