Пластическая PR-операция

В марте Минздравсоцразвития утвердило порядок заключения соглашений между субъектами РФ, министерством и ФОМС о финансовом обеспечении региональных программ модернизации здравоохранения. На момент сдачи номера такие соглашения заключили только три субъекта РФ, остальные дорабатываются. Программы рассчитаны на 2011 - 2012 годы, большинство (83) прошли согласование в правительстве РФ. На их реализацию из Федерального фонда ОМС будет направлено 385,3 млрд рублей: 250 - на модернизацию материально-технической базы лечебных учреждений, 116 - на обеспечение единых стандартов медпомощи, 19 - на информатизацию (электронный документооборот, персонифицированный учет медуслуг, электронная амбулаторная карта). Эти деньги будут получены за счет роста тарифа на обязательное медстрахование с 3,1 до 5,1%. Для территорий, добившихся самых значительных показателей в 2011 году, предусмотрен бонус - 10% от суммы, запланированной на модернизацию в 2012-м. В региональных бюджетах тоже должны быть заложены средства на модернизацию: это обязательное условие для получения федеральных субсидий.

Программы пестрят заявлениями о новых перинатальных центрах, закупке дорогостоящего высокотехнологичного оборудования, подъеме зарплаты медикам. Казалось бы, вот она - самая масштабная за последние годы реформа здравоохранения. Но так ли это?

Натянуть одеяло

Что представляют собой программы модернизации? Большая часть из них пока находится в закрытом доступе (до момента подписания соглашения). Информацию собирали по крупицам. Выяснилось, например, что многие территории сделали ставку на решение самых острых вопросов: это нехватка оборудования, аварийное состояние больниц, маленькая зарплата медработников.

Таблица. Распределение субсидий из бюджета федерального фонда ОМС на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения в 2011 - 2012 годах, тыс. рублей

Так, в Челябинской области в рамках программы намереваются создать 38 отделений неотложной помощи (сегодня их семь), четыре консультативно-диагностических центра (в Магнитогорске, Миассе и два в Челябинске), 47 межрайонных специализированных отделений. В Свердловской области капитальные и текущие ремонты в учреждениях здравоохранения оценены в сумму свыше 2 млрд рублей. На закупку оборудования планируется потратить 4,8 млрд рублей (из 250 тыс. единиц медоборудования около 60 тысяч требует обновления). В Курганской области из 12 тысяч единиц медтехники более 70% имеет выработанный ресурс и требует замены: регион хотел бы увеличить «фондооснащенность» учреждений здравоохранения на 245%.

В Ханты-Мансийском автономном округе (из 9,2 млрд рублей на модернизацию - 6 миллиардов собственные) надеются закончить строительство 12 медучреждений, провести капитальный ремонт 18 больниц и поликлиник. Каждое из 22 муниципальных образований Югры получит свою долю средств на достройку, ремонт и дооснащение объектов здравоохранения: планируется закупить компьютерные, магнитно-резонансные томографы, рентгеновские ангиографы, аппараты УЗИ, реанимационное оборудование.

В Оренбургской области хотели бы вложиться в развитие экстренной медицинской помощи при инсультах, инфарктах, травмах, отравлениях. В Башкортостане (потратят более 18 млрд рублей, включая софинансирование из республиканского бюджета) планируют создать межмуниципальные центры на базах крупных городских и центральных районных больниц. Девять таких центров будут оказывать специализированную медицинскую помощь при состояниях, формирующих высокие уровни смертности населения.

По мнению заведующего лабораторией бюджетного федерализма Института экономики переходного периода Владимира Назарова, имеет место попытка латания дыр в существующей системе здравоохранения:

- Это желание не реструктурировать сеть, а вложиться в уже имеющиеся мощности. С политической точки зрения проведение структурной реформы не имеет смысла - это долго, придется наступать на чьи-то интересы: перераспределять фонд заработной платы от менее эффективных работников к более эффективным, преобразовывать участковые и даже некоторые районные больницы в амбулатории, искать новые подходы к финансированию медицинских организаций. На улучшение здоровья такие меры повлияют, но вряд ли скоро, и уж точно не к выборам в 2012 году. Куда правильнее с политической точки зрения вложиться в ремонт больницы или общий рост зарплаты. На получении быстрых эффектов и делается акцент в модернизации.

Основная претензия к программам - отсутствие реальных механизмов повышения квалификации врачей, качества оказания помощи, устранения кадрового дефицита. Но есть и исключения. Например, Курганская область одна из немногих предусмотрела расходы на решение проблемы нехватки медиков (на 10 тыс. населения приходится 22,1 врача). Деньги пойдут на приобретение ведомственного жилья для молодых докторов (до 20 квартир ежегодно), дополнительные стимулирующие выплаты врачам-специалистам (4 - 6 тыс. рублей), подъемные пособия (50 - 100 тыс. рублей), софинансирование ипотеки. Но и зауральской программе не удалось избежать пункта об общем повышении зарплаты. Такой уравнительный подход, по мнению Владимира Назарова, противоречит идеологии новой системы оплаты труда, когда заработок зависит от объема и качества работы: «Увеличивать надо, но не всем подряд и не просто так. Ремонтировать тоже надо, но опять-таки не везде. Там, где скоро не останется жителей, вкладываться в дорогой ремонт бессмысленно».

Ради справедливости стоит сказать, что регионы не были свободны в выборе статей расходов. Планы модернизации составлялись по некому лекалу - примерной программе, рекомендованной Минздравом. Там и указано на необходимость направлять дотации на материально-техническую базу, рост зарплаты и т.д. Парадокс в том, что федерация взяла на себя расходы, которые территории планировали закрыть самостоятельно. Например, власти одного из субъектов РФ говорили, что им предписывалось увеличить зарплату всем врачам на 25%, а федералы готовы взять на себя расходы на капитальный ремонт и закупку оборудования. Но кто будет работать на этом оборудовании и в отремонтированных помещениях? Дальше намерений заниматься подготовкой кадров регионы пока не идут. Только в Свердловской области дефицит персонала составляет более 6 тыс. человек. Власти сами признаются: за два года столько не подготовить. В таких условиях регионалы считают, что повышению качества медпомощи будет способствовать внедрение единых федеральных стандартов ее оказания.

А кто контролер

Сегодня в регионах действуют свои правила и свои стандарты (включая затраты на оказание медпомощи: зарплату, начисления на оплату труда, медикаменты и другие расходные материалы), поэтому и уровень лечения очень разный. По мнению специалистов Минздрава, низкая стоимость лечения повлекла за собой формирование несбалансированной структуры стоимости стандарта, когда максимальная доля средств направляется на оплату труда медиков, а другие статьи расходов недофинансируются. По словам главы департамента развития медстрахования Минздравсоцразвития Владимира Зеленского, реформа подразумевает в числе прочего переход к единым стандартам оказания медпомощи (предусматривают высокий уровень квалификации врачей, применение современных медтехнологий и лекарственных средств). А следить за тем, чтобы эти стандарты выполнялись, обяжут страховые компании. Помимо стандартных процедур проверки правильности оформления документации по новому закону об ОМС (вступил в силу 1 января 2011 года) страховые компании обязаны проводить выборочный контроль качества лечения. Анализу будут подвергаться, например, 8% всех историй болезни в стационарах. Если окажется, что в более чем трети случаев имеются нарушения, в следующей проверке количество отобранных дел будет удвоено. За нарушения медучреждения будут штрафовать. Предусмотрены, разумеется, и внеплановые проверки - по обращениям граждан. То есть если человек приходит с полисом в больницу, а у него начинают требовать деньги за услуги, которые ему положены бесплатно, он первым делом должен позвонить в свою страховую компанию с требованием разобраться в ситуации. И быть «адвокатом» гражданина - уже забота страховой компании, с которой он заключил договор.

Опять-таки это идеальная картинка. На деле все иначе. По мнению президента Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» Максима Стародубцева, страховые компании не способны проводить независимую оценку качества медпомощи:

- Работа на благо застрахованного по обязательному медицинскому страхованию не является для них экономически выгодной. Для этого есть несколько причин. Дело в том, что в большинстве регионов (за исключением Свердловской области) рынок ОМС монополизирован двумя-тремя компаниями. И даже предусмотренная законом возможность выбирать новую страховую компанию, ничего не даст пациенту - это выбор без выбора. Де-факто никому невыгодно портить сложившиеся отношения с больницами. Взаимовыгодные договоренности между больницами и страховщиками, абсолютное большинство из которых в том или ином качестве получает доход от платной медицинской помощи (добровольного медицинского страхования), давно устоялись. А ведь известно, что чем хуже оказывается бесплатная помощь, тем выше спрос на рынке платных медицинских услуг. Можно и поступать проще - ровно ничего не предпринимать, оставляя себе определенный процент на ведение дела. В отсутствие реальной конкуренции и незаинтересованности во внешнем контроле ведомств это и реально, и удобно. Монополию потворство сложившейся системе не разрушит, федеральный центр не предусмотрел условий появления новых игроков на рынке, наоборот, он ужесточает формальные требования к медицинским страховщикам. Без активных, независимых в том числе от региональной власти, ориентированных исключительно на права пациента в системе ОМС медицинских страховщиков реформа результатов не принесет. Но такие страховщики, получается, только портят отчетность.

А отчетность для дальнейшего получения субсидий должна быть положительной: только хорошие показатели выполнения программы модернизации позволят субъекту претендовать на получение стимулирующей выплаты в 2012 году. В числе индикаторов реализации программы модернизации значатся снижение общей смертности на 12,7%, количество удовлетворенных исков по поводу оказания медицинской помощи, удовлетворение потребностей населения в высокотехнологичной медицинской помощи (минимальный показатель - 60%), удовлетворенность населения медицинской помощью (минимальный процент от числа опрошенных - 45,2%).

Владимир Назаров скептически относится к возможности существенного роста показателей: «Некоторые из них могут улучшаться и без вмешательства системы здравоохранения. Показатели и сейчас растут, но к этому скорее причастен экономический рост. Так, смертность от алкоголизма сокращается, но не потому, что пить стали меньше, а потому что стали потреблять более качественное спиртное».

Действительно, например, в Свердловской области смертность за последние пять лет снизилась на заявленные 12,7%, то есть до внедрения региональной программы. При этом на Среднем Урале, по данным соцопросов, качеством работы больниц и поликлиник довольны менее 20% населения. Как этот показатель можно увеличить в два с лишним раза за такой короткий период? Максим Стародубцев предполагает, что регионы будут стремиться оптимизировать показатели, заложенные в систему индикаторов реализации программы. Но к реальному росту качества помощи это не приведет.

Человек для реформы

Как подчеркивают в Минздравсоцразитии, центральной фигурой системы ОМС должен стать человек. Сегодня медицинские учреждения в большинстве случаев содержатся за счет средств бюджетов различных уровней. При этом они получают деньги вне зависимости от того, сколько пациентов приняли и вылечили. И уж тем более независимо от качества проведенного лечения. Новый закон меняет эту ситуацию - деньги пойдут за пациентом и по одному каналу (ФОМС). То есть финансируется услуга, а не учреждение. Кроме того, закон расширяет возможности выбора для человека. Он имеет право выбрать страховую организацию, медицинское учреждение и врача. При этом медучреждение, включенное в реестр и заключившее договор на оказание услуг по программе ОМС, не вправе отказать застрахованному в помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. С мая 2011 года населению будут выдаваться полисы единого образца, действующие на всей территории страны. Единая база застрахованных обеспечит достоверность и исключит дублирование информации. Принципиальная новация закона - предоставлять медицинские услуги в рамках ОМС могут не только государственные (муниципальные) медучреждения, а предприятия любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Главное, чтобы они имели право (лицензию) на осуществление медицинской деятельности и были включены в реестр ОМС.

Но и здесь есть подводные камни. Одноканальное финансирование в ОМС будет введено по всей стране только с 2013 года, сейчас регионы переходят на него по своему усмотрению (в Пермском крае благодаря такому переходу число страховщиков выросло с четырех до девяти, а доля амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой частными клиниками по госзаказу, - с 12% в 2007-м до 29% в 2010 году). А это значит, что в основном ОМС по-прежнему компенсирует медучреждению только пять статей расходов - зарплату, начисления на нее, медикаменты, расходные материалы и питание больных. Остальные расходы (коммунальные услуги, приобретение оборудования, транспорт, связь, повышение квалификации медперсонала и так далее) восполняют государственным и муниципальным учреждениям бюджеты. Следовательно, «частникам» пока не выгодно включаться в ОМС: им оплачивать расходы на ремонт и транспорт бюджеты не имеют права.

Таким образом, право на выбор выглядит формальностью. В ближайшее время пациент на сложившуюся систему влияния не окажет. То есть мы с вами станем свидетелями лишь «косметической» модернизации. Для глубинных изменений нужно научить медицинские учреждения самостоятельному ведению хозяйства и ответственности перед потребителями. Пока для этого складываются только предпосылки - в виде начавшегося перехода на одноканальную систему финансирования здравоохранение и реформы бюджетной системы, подразумевающей переход государственных (муниципальных) учреждений на автономные, бюджетные и казенные. Но пока до 80% средств ОМС идет на зарплату медицинских работников, объем платной медицинской помощи при недоступности бесплатной дискредитирует все государственные декларации. И деньги здесь не главное. Важно правильно настроить систему стимулов. Если большинство игроков не заинтересованы на 100% в том, чтобы оказать максимально качественную медицинскую помощь по минимальной цене, никакие бюджетные вливания реформе не помогут.

Дополнительные материалы:

Показатели, которых в результате модернизации планирует достичь Миздравсоцразвития РФ

- увеличение объемов амбулаторной помощи, рост числа посещений на 22,9%

- перераспределение объемов медицинской помощи в сторону стационарозамещающих технологий (дневной стационар) с 0,49 до 0,61 пациенто-дней на одного человека

- уменьшение средней длительности лечения в стационаре с 12,8 до 11,8 дней

- повышение интенсивности работы койки с 325 до 335 дней в году

- снижение общей смертности на 12,7%

- снижение младенческой смертности на 7,5%

- изменение структуры заболеваемости в пользу ранних стадий заболевания

- обеспечение медпомощи на основе соблюдения стандартов

- введение систем электронного документооборота

- повышение доступности и качества медицинской помощи