Незнание вокруг

Медицинская реабилитация

Реабилитация становится топовой проблемой в развитии здравоохранения: оказать качественную медицинскую помощь, не завершив ее медицинской реабилитацией, невозможно. Этого непрерывного цикла в России не было

В Екатеринбурге 7 июля состоялось федеральное совещание на тему «Развитие модели оплаты медицинской реабилитации в РФ: федеральные тенденции и международный опыт», собравшее как руководителей органов управления здравоохранения России, региональных фондов ОМС, так и медиков-практиков. В 2014 году Свердловская область первой в стране разработала и внедрила механизм оплаты реабилитации пациентов после инсультов и тяжелых черепно-мозговых травм через ОМС как в государственных, так и в частных клиниках. В этом году на оплату этой помощи из системы ОМС региона может быть направлено более 400 млн рублей, объем реабилитационной помощи и объем ее финансирования год от года растут. С 2016 года эта система введена по всей стране. О том, какие результаты она показала, как российские и зарубежные эксперты оценивают уровень оказания реабилитационной помощи и возможные модели финансирования, шла речь в столице Урала. Подводя итоги пилотного проекта, в Минздраве готовятся эффективно организовать этот вид помощи.

Реабилитация — завершающий этап, который сегодня необходим для качественного оказания медицинской помощи. Дешевле в острый период финансировать полную возможность реализованной реабилитации, чем потом оплачивать инвалидность, лекарства, протезы, санатории и труд тех, кто ухаживает за пациентами.

День в реабилитационном стационаре интенсивной терапии стоит по сегодняшним тарифам в России в среднем 85 евро, в Германии — 280 евро, в Испании — 400 евро. Курс имеет длительность у нас — 14 дней, в Германии — 2,5 месяца, в Испании — три месяца. Мягко говоря, нам есть к чему стремиться.

В 2007 году правительство РФ решило создать в России, по аналогии с международным опытом, систему медицинской реабилитации. Вот уже десять лет федерация занимается развитием этого направления, подготовкой кадров, изучением особенностей финансирования, применения технологий, их эффективности, а также того, каким образом это отражается на состоянии здоровья населения. Акцент делают на нейрореабилитации, то есть восстановлении людей после перенесенных инсультов или нарушения черепно-мозгового кровообращения после черепно-мозговых травм. Это связано с тем, что перенесшие такие травмы пациенты традиционно самые тяжелые, хуже поддаются восстановлению и реабилитации. Разумеется, затраты на их восстановление выше, но и социальный, экономический итог этого восстановления значительно больше. Безусловно, повреждение центральной нервной системы — это самая тяжелая травма и первая причина тяжелой инвалидности. С ней связаны высокие затраты и государства, и пациента и его семьи на очень длительный период. Особенно сейчас, когда появились высокие технологии, и врачи научились спасать этих людей, оказывать им более качественную помощь. Мы  научились возвращать их в ту жизнь, из которой они выпали в результате заболевания или травмы. И люди, которые десять лет назад остались бы глубокими инвалидами, сегодня имеют все шансы вернуться если не к активной жизни, то хотя бы быть независимыми от окружающих. Нейрореабилитация невероятно сложный и высокотехнологичный процесс, не менее сложный, чем нейрохирургическое вмешательство, проводимое с навигационным оборудованием.

Где деньги лежат

Единого подхода к реабилитации в России не было до 2013 — 2014 годов, когда страна стала переходить на новый способ оплаты всей медицинской помощи при использовании так называемых клинико-статистических групп. Екатеринбург оказался лидером по реабилитации пациентов на федеральном уровне в силу того, что здесь базой для реализации этого направления послужила хорошая врачебная школа. Инсульты и на Урале стали молодеть и учащаться, больных так или иначе пытались реабилитировать, искали для этого средства. Свердловская область в числе других регионов страны апробировала новую модель оплаты медико-экономических стандартов по клинико-статистическим группам. В то же время медицинское сообщество региона, ТФОМС, министерство здравоохранения решали вопрос: где найти деньги для оплаты реабилитации. Искали унифицированный подход.

Жузеп Мария Родригес: «Хороший реабилитационный центр работает на основе доказательной медицины»	Андрей Белкин: «Наш специалист должен быть конвертируем и за рубежом»

Финансовым толкачом этих идей выступили и Фонд, и региональный Минздрав, и сообщество медицинских специалистов. Совместно они разработали модель оплаты, которая учитывала тяжесть состояния пациента после перенесенного инсульта или черепно-мозговой травмы по так называемой шкале Рэнкина, которая позволяет оценить степень инвалидизации и независимость пациента от посторонней помощи по пятибалльной шкале: когда поражения минимальны, человек независим от посторонней помощи — один балл; пять баллов получает тяжелый лежачий больной. Фонд разработал разные тарифы для восстановления больных, которые учитывали необходимые для того или иного случая технологии, препараты, методики. Чем тяжелее состояние, тем выше тариф. Коэффициент затратоемкости был установлен в диапазоне от 1,3 до 3,7 и зависел от тяжести состояния пациента по шкале Рэнкина. Такая тарификация и практика ее применения вызвали интерес у коллег в других регионах, уральская модель вошла впоследствии в федеральные рекомендации по оплате случаев реабилитации.

Теперь раскроем главную интригу: где в Екатеринбурге нашли деньги для реабилитации. Ведь все знают: в системе ОМС, как и в системе здравоохранения в целом, объем средств конечен. Направить дополнительные финансы отдельно на реабилитацию или на любой другой вид помощи невозможно. В 2014 году значительная часть тарифов неврологического профиля была пересмотрена профессиональным экспертным сообществом. Благодаря такому анализу, тарифы на отдельные заболевания (например, банальный остеохондроз, который был несколько переоценен по уровню затрат и вообще не требовал круглосуточного пребывания человека в стационаре) были снижены, а в системе ОМС дополнительно высвобождено и перенаправлено на оплату медпомощи по нейрореабилитации 65 млн рублей.

В рамках профиля реабилитации выделили четыре тарифа. Величина каждого зависела от тяжести состояния пациента, поступившего на реабилитацию. Как рассказал Валерий Шелякин, директор ТФОМС Свердловской области, пилот был запущен в 2014 году. Труды главного идеолога этого процесса Андрея Белкина, руководителя Регионального сосудистого центра ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1», директора Клинического института мозга, а ныне и главного специалиста по реабилитации УрФО, были формализованы в виде приказа Минздрава РФ, подписано соглашение, и технология, обсчитанная ТФОМС, получила развитие. Вскоре модель была рекомендована в качестве пилотной и на федеральном уровне. Возбужденные и заинтригованные — что там делают екатеринбуржцы — в сентябре 2015 года в пилотный проект включились еще 13 субъектов.

Проект подразумевал ряд направлений: подготовку кадров, разработку клинических протоколов, включающих только методы с доказанной эффективностью по диагностике и применению, интеграцию в клиническую практику новых подходов по финансированию. Необходимость уместиться в государственные гарантии с невероятным объемом и качеством технологий заставляет по-новому относиться к организации медпомощи. Это очень интересно для специалистов и тех, кто финансирует этот процесс. Не менее интересно и для пациентов, потому что они видят совершенно другой результат медицинской помощи. Приходит иное понимание того, что такое медпомощь, подчеркивала на совещании главный реабилитолог министерства здравоохранения Российской Федерации Галина Иванова.

За последние три года реабилитацию после нейротравм получило больше 10 тысяч человек. В 2016 году опыт, который наработала Свердловская область, попал в федеральный справочник клинико-статистических групп, теперь наработками пользуется вся РФ. Уральцы не останавливаются: кроме нейро- нужна и кардиореабилитация, и реабилитация после травм. То есть есть о чем поговорить на совещании с коллегами из других регионов.

Остаться в живых недостаточно

Подготовка кадров для нейрореабилитации в США или, например, в Сингапуре составляет 11 лет до получения официального диплома и разрешения на практику. И нельзя себе представить, что мы в России за пять минут кого-то подготовим, так как нам нужно быстрее. Нужно правильно к этому относиться и четко рассчитывать свои силы. Опыт Свердловской области оказался самым интересным.

— Идея неразрывности двух процессов: реанимации как восстановления жизни и реабилитации как восстановления возможности лежала в основе идеологии, — поясняет профессор Белкин. — Эти процессы технологически взаимосвязаны. Человек не умер от тяжелого заболевания — помогли реаниматологи, хирурги. Встает вопрос: что дальше? Остаться в живых недостаточно, надо вернуться к прежнему образу жизни — вот это задача реабилитации. Она особенно сложна для пациентов, которые в силу тяжести перенесенного оказались прикованы к постели. И задача центра в том, чтобы взять на себя хлопоты о тяжелых пациентах, определить их перспективы восстановления — насколько это возможно в рамках предоставленных госгарантий. У нас есть отдельный заказ для тяжелых пациентов, госпитализируемых в клинику, даны десять дней для того, чтобы заниматься ими в интенсивном режиме очень большой командой: на 40 коек отделения работает почти 200 сотрудников. Это дорого, но только в таком варианте это может быть эффективно.
 
Говорить о том, что на Урале изобрели что-то новое, смешно, продолжает Андрей Белкин. Мы просто попытались воспроизвести ту технологию, которая общепринята в мире. В медицине очень трудно изобрести новое и кого-то удивить. Но она должна давать возможности каждому гражданину, независимо от того, насколько богата страна, получить современные технологии. У нас прекрасно оперируют, а теперь мы учимся оказывать качественную реабилитационную помощь.

Ключевой вопрос — подготовка кадров для реабилитации тяжелых пациентов. Речь идет о специалистах очень широкого профиля, которые обучаются пять-шесть лет. Без них сами по себе технологии и оборудование — просто железо. В рамках пилотного проекта по реабилитации была образовательная часть: мы за два года выучили почти 20 мультидисциплинарных бригад. Они работали с утра до вечера рядом с нашими врачами.

В дальнейшем сетевое обучение предполагает, что по ранней реабилитации и нейрореабилитации выпускники институтов со всей страны поедут набираться опыта в Екатеринбург. По кардиологии — в Москву, по травматологии — в Нижний Новгород. Такое сетевое обучение позволит вырастить в течение пяти лет специалистов, которые будут готовы сдать европейский экзамен, чтобы наш специалист был конвертируем и за рубежом.

Не «долечивайте»

— Часть вопросов реабилитации уже решена. Но чем дальше продвигаемся, тем больше их возникает, ведь этим никогда не занимались в нашей стране, — задала тональность разговору на совещании в Екатеринбурге Галина Иванова. — Тут совсем как говорил Платон своим ученикам: ваше знание — маленькое, а незнание — это все то, что вокруг. Высокий интерес других субъектов РФ к опыту Свердловской области, реализованные в нескольких регионах пилотные проекты дают новую пищу для размышлений и решений, зреющих в министерстве здравоохранения и в различных комиссиях при президенте РФ, в частности в комиссии по делам инвалидов.

Галина Иванова обратила внимание коллег на законодательно-нормативную базу: в 40-й статье федерального закона 323 объединены реабилитация и санаторно-курортное лечение. И врачи по старой традиции продолжают «отправлять на долечивание» в санатории и на курорты. Ужасный термин и практика, в корне убивающие правильную медицинскую помощь, которая должна оказываться пациентам, считает эксперт. Не везде верно понимают: медицинская реабилитация осуществляется только в медицинских организациях. Санатории и курорты, фитнес-клубы к ней не имеют отношения, у них другой профиль. И аналогичных проблем много.

По итогам минувшего года, рассказал министр здравоохранения региона Свердловской области Игорь Трофимов, регион признан лучшим в РФ по медицинской реабилитации пациентов с инсультом. Сегодня здесь 14 медицинских учреждений имеют лицензию на медицинскую реабилитацию. Из них девять оказывают помощь взрослым пациентам, два — взрослым и детям, три — реабилитируют только детей. Как и коллега из Минздрава РФ, региональный министр подчеркнул: медицинская реабилитация — это обязательный этап лечения тяжелобольных. И особенно нейрореабилитация: тяжелый курс выхаживания в больнице, следующий после инсульта и проведенной интенсивной терапии.
 
Стоимость одного случая реабилитации варьирует, исходя из тяжести пациента, от 180 до 330 тыс. рублей. По системе ОМС сегодня пациент может восстановиться бесплатно как в государственной, так и в частной клинике.  

Испанский подход

Интерес к опыту России и Свердловской области на международном уровне проявил знаменитый доктор Жузеп Мария Рамирес, генеральный директор университетского госпиталя нейрореабилитации Institut Guttmann (Испания) — Экспертного центра нейрореабилитации на международном уровне, приехавший в Екатеринбург пообщаться с коллегами. То, что светило реабилитологии увидел в клинике Андрея Белкина, его очень впечатлило, он нашел там «некоторые совершенно замечательные вещи». Доктор Рамирес заметил: поскольку тема реабилитации поднята в России совсем недавно, наших реабилитологов с западными коллегами, ушедшими вперед, разделяет время, и эту дистанцию россиянам нужно пробежать очень быстро. С нее не сойти: ВОЗ утверждает, что неврологические проблемы, которые решает нейрореабилитация, являются третьими по важности для XXI века.

Современная нейрореабилитация, которую практикуют в Institut Guttmann, подразумевает три обязательных элемента: это традиционная физическая реабилитация, достижения нейронауки и новейшие технологии. Все это применяют, думая над индивидуальной программой каждого пациента, предлагая для него наилучшее решение. Еще две памятные зарубки от эксперта по нейрореабилитации: хороший реабилитационный центр должен работать на основе доказательной медицины и быть ориентирован прежде всего на результат.

Испанец посоветовал российским коллегам быть очень внимательными к тому, как тратятся деньги налогоплательщиков. То есть работать на основе протоколов, которые основаны на научно доказанных вещах. Мониторить и сравнивать с международными показателями, с различными международными шкалами все, что происходит с пациентом с момента его поступления до момента выписки. И результаты, которые мы таким образом объективируем, обязательно нужно сравнивать с результатами других центров. Только в этом случае мы будем эффективными, результативными и к тому же сможем генерировать знания, которые помогут другим людям и учреждениям.

С высоты опыта испанский доктор предостерегает: совершенно обязательной в таком центре является междисциплинарная команда. Врач — это не доминант, это часть команды. Такой же голос в ней имеют нейропсихолог, логопед, физиотерапевт, трудотерапевт, социальный работник, медсестра. Команде важно располагать новейшими технологиями, но выбирать именно те, которые будут действительно эффективными, потому что на рынке огромное количество безумно дорогих технологий, которые на самом деле не делают ничего такого, что нельзя сделать просто руками физиотерапевта, Госзаказ должен обеспечить такому центру, в котором создан экспертный уровень, огромный поток пациентов.