Лакмусовый полис

Объявленная замена полисов обязательного медстрахования (ОМС) в Свердловской области выявила массу проблем на рынке, главная из которых — недоверие к его регулятору. В этих условиях компаниям ОМС приходится бороться за существование: через год их останется не более шести-семи.

«— Мне надо записаться к кардиологу. Вот паспорт и полис.
— У вас старый полис. Меняйте.
— Хорошо, схожу к кардиологу и поменяю.
— Сначала поменяйте, потом получите талончик.
— А если меня удар хватит, пока я полис меняю?
— А вы меняйте быстрее»…

Подобные диалоги в среднеуральских больницах в начале 2008 года стали настолько обыденными, что даже не вызывают у пациентов особого раздражения. Формально объявленный срок замены полисов ОМС — до середины 2009 года, и лечебно-профилактические учреждения области (ЛПУ) просто перестраховываются. В неофициальных беседах врачи рассказывают (разумеется, о других клиниках, не о себе), что к ним приходят представители страховых медицинских компаний (СМК) и «убеждают» в сотрудничестве именно с ними. Ссориться с СМК в больницах не хотят: именно от числа пролеченных больных, застрахованных в какой-либо компании, и того, насколько тщательно страховщики будет искать несоответствия в историях болезней, ведущихся в ЛПУ, зависят деньги, которые получает больница. Процесс прост: если эксперт СМК выяснит, что история болезни велась неправильно, он пишет рекламацию. Больница, не сумевшая ее оспорить, не досчитается положенной за этот вид услуги суммы.  

Нежная дружба больниц и СМК в Свердловской области формировалась в течение многих лет. Средний Урал дольше всего в России, до середины 2007 года, сохранял территориальный принцип распределения страхового поля, установленный еще в 90-е. «За каждой СМК закреплена определенная территория. Четырнадцать страховых компаний из 15-ти заключили “джентльменское” соглашение, каждая работала только на территории, полученной в результате конкурса и согласованной с территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Свердловской области», — так поясняет суть принципа заместитель генерального директора СМК «Урал-Рецепт М» Денис Щербаков. Таким образом, только одна компания была в курсе происходящего в больницах определенной территории.

Застрахованные свердловчане пользовались бланками полисов, утвержденными Минздравом области еще в 1994 году. Они не соответствовали федеральным: к примеру, на них не был указан номер договора (подробнее о новых полисах см. «Мнимый больной» , «Э-У» № 27 от 16.07.07). И бланки, и территориальный принцип, и некоторые другие аспекты системы областного ОМС противоречили федеральному. Но местные законотворцы не захотели ломать копья зря, они решили дождаться, когда будет принят новый федеральный закон об ОМС (в течение 2005 — 2006 годов ожидалось его принятие), а потом внести все поправки разом (подробнее см. «Не за страх, а за деньги» , «Э-У» № 6 от 14.02.05 и «С больной головы» , «Э-У» № 3 от 23.01.06).

Кошкин хвост

Но закон принят не был. А дальше тянуть уже было нельзя: Свердловская область неприлично выбивалась из федерального поля. Реформы стали проводить сразу и круто: видимо, хвост кошке решили рубить сразу, не по частям. Реформа пошла по трем взаимосвязанным направлениям. Во-первых, изменился принцип распределения страхового поля: из просто территориального он стал производственно-территориальным. То есть работающее население должно быть застраховано работодателем (а не по месту проживания), неработающее — там, где захочет. Во-вторых, в регионе с 1 апреля 2007 года изменилась система оплаты больницам за оказанные услуги. «Если до этого ТФОМС и его филиалы большую часть средств за оказанную помощь направляли непосредственно в лечебные учреждения, то сейчас финансы поступают в больницы через СМК», — рассказывает генеральный директор компании «Белая Башня-Здоровье» Борис Воложенин. В-третьих, одновременно объявили о замене полисов, чтобы сделать их данные идентичными федеральным и актуализировать базу застрахованных в ТФОМС.

Среди страховщиков немедленно обострилась конкурентная борьба. Отмена территориального принципа означала, что больше у СМК не было пула застрахованных, благодаря которым компания могла выживать. Потому что основной доход СМК — это установленный регуляторами рынка (Минздравом и ТФОМС) норматив на ведение дела. Проще говоря, сумма, которую компания может оставить себе.

Чтобы понять, из чего она складывается, опишем систему циркуляции денег в системе ОМС. Работодатели платят налоги за работающих. За неработающих фиксированную сумму платит бюджет. Собранное аккумулируется в ТФОМС. Субъект федерации смотрит, сколько удалось собрать денег, и устанавливает подушевой норматив на каждого жителя региона — сумму в месяц, которую больница может потратить на одного застрахованного. За каждого застрахованного ТФОМС перечисляет СМК определенный процент на ведение дела. Таким образом, чем больше застрахованных в компании, тем больше она может тратить на себя.

Довольно быстро страховщикам стало понятно, что «ловить» работодателя с тем, чтобы он застраховал своих сотрудников, — дело неблагодарное. Наиболее крупные предприятия, входившие в состав холдингов, по определению попадали в страховые кэптивы, при холдингах же созданные. УГМК, например, в октябре 2007 года даже провела ребрендинг СМК «Кольцо Урала» — появилась «УГМК-Медицина». Газовики ушли в Газпроммедстрах и т.д.

Руководители предприятий малого и среднего бизнеса с выбором не торопятся: «У них есть время до 1 июля 2009 года. Поэтому они говорят: мы будем думать и выбирать», — рассказывает исполнительный директор компании «УГМК-Медицина» Татьяна Накрыжская. Затягивание связано с тем, что страхование работников предприятия — дело довольно хлопотное. «Работодатели не спешат брать на себя дополнительную ответственность. Кроме этого, работодатель должен обеспечить достоверность списочного состава и его движения, ежегодное продление медицинского полиса, а также соблюдение благоприятных для здоровья условий труда», — отмечает Борис Воложенин.

Неработающая система

Среди страховых компаний борьба пошла за довольно узкий сектор клиентов — неработающее население: пенсионеров и детей. «Работающие нынче здесь, а завтра там, да и выбор страховой компании у них зависит от работодателя. А неработающие — пассивная часть, они бегать из компании в компанию не будут», — объясняет Борис Воложенин.

Однако со страхованием неработающего населения начались проблемы. Регламент смены страховых полисов поначалу предполагал, что Минздрав может выдавать компании новый полис на клиента без сдачи старого (подробнее о старом и новом регламенте см. интервью с министром здравоохранения области Владимиром Климиным). Это позволило некоторым СМК начать разносить полисы прямо на дом пенсионерам вместе с пенсиями и квитанциями на оплату коммуналки.

Иногда пожилых людей ловили возле подъездов и уговаривали, а то и запугивали: мол, не смените полис сию минуту, завтра «скорая» не приедет. Итог «партизанского маркетинга»: у некоторых пенсионеров на руках теперь по три-четыре полиса (рекорд — девять) от разных страховых компаний. «Одной компании удалось за очень короткий срок перестраховать около полутора миллиона неработающих», — отмечает Денис Щербаков.

Чтобы противостоять маркетинговым ходам компаний, в министерстве здравоохранения ввели новый регламент замены полисов: теперь уже требовалось сдать старый полис и принести заявление от желающего перестраховаться. Однако это сильно затягивает процесс: по словам гендиректора компании «Мединком» Андрея Шандалова, теперь перестрахование и внесение в базу данных ТФОМС занимает месяц-полтора.

Чехарда с полисами выявила новую беду: оказалось, что база данных застрахованных, которую ведет ТФОМС, не отвечает действительности. «Мертвые души» Гоголя отдыхают. А дело вот в чем: чтобы человеку оказали помощь, ему мало иметь полис. Необходимо еще, чтобы он числился «за компанией» в базе персонифицированного учета ТФОМС. Тогда больница сможет попросить денег со страховой компании за пролеченного. А в чехарде с полисами данные в ТФОМС либо не предоставляются, либо предоставляются несколькими компаниями одновременно. Более того, выяснилось, что база вообще толком не чистилась с 1993 года — аккурат с того момента, когда ТФОМС был организован.

«Эффективность использования бюджетных средств — это суммарный результирующий показатель, на который мы работаем. А у нас сложилась ситуация, когда число застрахованных, находящихся в базе персонифицированного учета ТФОМС, превышало число жителей области, — рассказывает Владимир Климин. — А ведь за каждого неработающего застрахованного идут вполне реальные деньги, перечисляемые по подушевому финансированию. Базы данных больниц и ТФОМСа связаны и устроены так, что если заболевший будет числиться за двумя компаниями одновременно, то система сочтет это за ошибку и покажет, что такого человека в базе нет. Сейчас идет формирование базы. Соответственно, мы заинтересованы, чтобы она была актуализирована, погрешность отклонения сведена к минимуму. Это очень трудоемкий процесс».

Затем компании, которые желали перестраховать неработающее население, ожидало новое испытание: в Минздраве закончились бланки полисов. Страхование неработающих встало. В беседе «не под диктофон» страховщики как один говорили: бланки закончились для всех, кроме «Мединкома» (бывший председатель совета директоров этой СМК Владимир Климин — с октября 2007 года министр здравоохранения области). В «Мединкоме», впрочем, от сопоставлений устали: «У нас, наоборот, проблемы от того, что Владимир Григорьевич стал министром. Мы под очень пристальным вниманием. Но нам-то лоббирование не нужно, у нас около 30% рынка», — отмечает гендиректор компании Андрей Шандалов.

На эти два процента

Пока на формирующуюся систему ОМС жалуются все: и страховщики, и медики, и пациенты. «Увеличилось время поступления денег на счет больницы, а кроме этого, встала проблема экспертов: раньше мы работали с двумя, а теперь — с экспертами всех компаний, чьи застрахованные у нас пролечились. Добавилось головной боли: ведь каждый из экспертов пытается найти несоответствие в нашей работе, выставить рекламации, чтобы заплатить поменьше денег.

Отдельного штата людей, которые бы занимались писаниной, у меня нет, и потому я вынужден отрывать штатных врачей от дела», — рассказывает заместитель главного врача по медико-экономическим вопросам и экспертизе НИИ охраны материнства и младенчества (Екатеринбург) Олег Якубович. Эксперты — проблема и для СМК. Кто будет судить, качественно ли оказана помощь, при новом принципе распределения страхового поля — когда больница должна будет работать не с одной страховой компанией, а с десятками (о предложениях СМК см. «Знание — сила»).

Перемены, конечно, всегда болезненны. Но почему компании так суетятся и пытаются привлечь внимание к тому, что замена полисов в Свердловской области идет, с их точки зрения, неправильно? Узкий сегмент рынка — замена полисов для неработающих — оказался лакмусовой бумажкой для всех его участников. Страховщики опасаются, что летом Минздрав области объявит, что замена полисов в области «в основном завершена». То есть, кто не успел, тот опоздал: СМК останутся с тем сегментом рынка, который удалось отвоевать. Предпосылки для таких опасений есть: на фоне перемен Минздрав с этого года снизил норматив на ведение дела с 3,3% до 2,5% (в Свердловской области норматив был выше, чем по стране). В количественном выражении сумма на одного застрахованного составляет около 75 рублей, а себестоимость замены полиса уже приближается к этой цифре. И чем жестче будет конкуренция на рынке, тем выше окажутся затраты СМК: средства на рекламу, продвижение, открытие представительств они могут брать только из «процента». Результат — неминуемая убыточность и уход мелких, укрупнение лидеров.

Тенденция на рынке уже очевидна: небольшие компании продаются более крупным СМК или просто солидным финансовым структурам. Например, в январе стало известно, что банк «Губернский» приобрел 19,9% акций СМК «Уральская страховая медицина». Учитывая, что 25% банка принадлежат Мингосимуществу области, можно предположить: в регионе появилась еще одна СМК, способная похвастать близостью к властьимущим.  

Более того, на ревностно охраняемую свердловскими СМК «поляну» пришли федеральные компании. В марте прошлого года РОСНО приобрела контрольный пакет акций «Тагилмедсервиса», монополиста на рынке ОМС Нижнего Тагила, второго по величине города Свердловской области. И пик передела рынка, слияний и поглощений СМК в Свердловской области еще впереди. Иначе им просто не выжить.  

Небольшой пул крупных компаний, вероятно, более удобен для профессиональных участников этого рынка — врачей, ТФОМСа. А пациенту вообще все равно — главное, качественней была бы услуга. И в том, что грядет укрупнение страховых компаний, нет ничего особенного: через это прошли все рынки. Тяжело, что перемены идут одновременно, а фоном для этой лихорадки стало недоверие к «доктору» — регулятору рынка.

Выходом могли бы стать правила игры, предложенные саморегулируемой организацией страховщиков. Но в Свердловской области их две, причем каждая отстаивает свою точку зрения перед ТФОМС и Минздравом. Независимые участники рынка не доверяют обеим. В итоге страховщики никак не могут договориться. Впрочем, может, уже и не нужно: их выдавят с рынка или съедят поодиночке.

Дополнительные материалы: 

Система, которую мы потеряли

Обязательное медицинское страхование начало функционировать с 1991 года. Принцип был великолепен: страховым компаниям за работающих платит работодатель, за неработающих — государство. Взносы аккумулируются в страховых компаниях, и они перечисляют деньги за каждого пролеченного определенной больнице в зависимости от сложности и качества оказанной медицинской услуги. Между больницами появляется конкуренция.

Но в начале 90-х налогов поступало гораздо меньше, чем требовалось здравоохранению. В 1993 году появились федеральные и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Они выступали распределителями средств, поступающих в виде страховых платежей.

Такая система привела к неравенству субъектов федерации. На каждой территории сложилась своя система предоставления ОМС. В Свердловской области установился территориальный принцип деления страхового поля. Страховые медицинские компании должны были выдавать полисы, проводить медицинскую экспертизу услуг, оказанных застрахованным лечебными учреждениями. Сложившаяся система устраивала всех. «Кроме того, что она позволяла финансировать десять областных программ, ее полная поддержка со стороны ТФОМС и правительства Свердловской области помогла отразить атаки федеральных страховых компаний, предпринятые с целью передела страхового поля в 2006 году. Свердловская область, пожалуй, была единственной в России, где присутствие московских компаний на рынке ОМС носило точечный характер. Это позволяло проводить большинство расчетов в цепочке ТФОМС — СМК — лечебно-профилактическое учреждение, не выходя за границы региона», — комментирует заместитель генерального директора СМК «Урал-Рецепт М» Денис Щербаков.   

Лучше перестраховаться

На рынке останутся только те страховые компании, которые готовы к конструктивному диалогу с регуляторами рынка, уверен министр здравоохранения Свердловской области Владимир Климин

— Владимир Григорьевич, когда стабилизируется ситуация с обеспечением страховых компаний бланками полисов для неработающего населения?

— Действительно, некоторое время назад бланки полисов не выдавались. Это связано с тем, что определенные страховые компании попытались оспорить через антимонопольный комитет и прокуратуру функции Минздрава как страхователя неработающего населения. Мы связываем эти попытки с тем, что компаний на рынке много, в прямой конкурентной борьбе не все выигрывают, вот и пытаются на себя внимание хоть так обратить.

— Почему сложилась ситуация, что у неработающих граждан оказались на руках полисы разных страховых компаний?

— Это связано с технологией выдачи полисов для неработающих. Раньше, еще до меня, она была такой: страховые компании просили разрешения у ТФОМС на тиражирование полисов, печатали их, а потом приходили в министерство и ставили на них штампы. В тот момент, когда мы отказались от системы территориального принципа ОМС, такая свобода привела к нелегитимным способам конкуренции: полисы пенсионерам отправляли даже по почте. Так у застрахованных оказалось по несколько полисов разных страховых компаний.

Сейчас мы отработали и согласовали, в том числе со страховщиками, новый регламент замены полисов. Теперь он такой: если компания хочет перестраховать человека, она должна нам принести его старый полис, собственноручно написанное заявление этого гражданина о переходе в новую компанию и заполненный новый полис. Мы обязаны все проверить в течение трех дней. Безусловно, новый регламент снижает скорость перевыдачи полисов, но мы за темпами и не гонимся. Он увеличивает некоторые расходы страховых компаний, но это тоже не наши проблемы. Наша основная задача как страхователя — защита интересов неработающего населения.

Некоторые мелкие компании, не буду их называть, уже опротестовывают и новый регламент. Люди, не настроенные на конструктивный диалог, всегда будут, грубо говоря, искать запятую. Протесты негативно скажутся на механизме перевыдачи полисов и система снова забуксует. Предложенный нами регламент — не застывший, его можно корректировать. И если нам направят конструктивные предложения, которые помогут облегчить нашу деятельность, установить новый регламент, удержать выдачу полисов в правовом поле и при этом устроят всех субъектов страховых отношений, — мы охотно к ним прислушаемся.

— Участники рынки прогнозируют, что может сложиться нехватка экспертов страховых компаний для работы со всеми ЛПУ области. В министерстве как-то просчитывали эту ситуацию? Что предполагается предпринять для обеспечения достаточного количества экспертов?

— Нас как регулятора рынка эта проблема, безусловно, беспокоит: экспертиза — одна из основных функций страховых компаний. Но обеспечение внутренней работы — задача страховых компаний. Пусть готовят экспертов сами: приглашают на работу, оплачивают обучение, переподготовку, лицензируют. Сейчас есть все возможности для подготовки квалифицированных медицинских кадров. Компании, которые работают на перспективу, это понимают. Кто вложит деньги в развитие, тот и преуспеет.

— В области работает 15 страховых компаний, а в соседних областях — по две-пять. Но они раньше прошли отмену территориального принципа страхования. На ваш взгляд, сколько компаний останется на рынке ОМС области через год?
— Мы предполагаем, что компании действительно будут либо консолидироваться, либо уходить с рынка.
Я не могу сказать, что мы стали катализаторами этих перемен, видимо, время само к этому подошло. Все равно сохранятся несколько базовых компаний. Сколько — пока точно сказать не могу: грядут проверки федерального регулятора, проверять будут в том числе финансовое наполнение уставного капитала страховщиков. Половина компаний области, думаю, их не выдержит… Тем не менее в области останется не меньше десяти компаний, в том числе федеральных и корпоративных.  

— Федеральных? Но область всегда славилась тем, что на рынке ОМС работали только местные компании…

— Но уже сейчас прямо или через дочерние компании работают «Росно», «Ингосстрах», «Согаз». Представители этих компаний говорят, что их сюда не пускали. Настаивают, чтобы я их принял. Принимаю. Говорят: хотим работать на рынке. Отвечаю: вот регламент замены полисов, никто никого не держит, работайте.

Да, рынок у нас плотный, и он занят. Сейчас федералам отвоевать себе место под солнцем можно только одним путем — купить какую-то местную компанию. Но даже купленные компании будут довольно долго работать под прежним именем: ребрендинг подразумевает перевыдачу полисов, а это приведет к потере времени, части застрахованных, денег. Именно это позволяет мне предположить, что резкого передела рынка в Свердловской области не будет.  

Интервью взяла Юлия Литвиненко

Знание — сила

Когда закончится оформление рынка ОМС в Свердловской области, перед страховыми компаниями встанет новая проблема конкурентоспособности, — нехватка врачей-экспертов. «Мы готовы решать эту проблему совместно с заинтересованными сторонами», — предлагает исполнительный директор ООО СМК «УГМК-Медицина», кандидат медицинских наук, врач высшей категории Татьяна Накрыжская

— Сейчас СМК хватает экспертов?  

— Требования к эксперту страховой компании очень высоки: это врач, который должен быть на порядок лучше самого квалифицированного доктора, специализирующегося в узких областях. Экспертиза складывается не только из того, правильно или нет оформлена история болезни. Она складывается из анализа качества оказываемой помощи, соответствия стандартам Всемирной организации здравоохранения плюс принятым территориальным стандартам.   

Врачи не хотят становиться экспертами, хотя у последних зарплата выше. Любой врач боится оторваться от практики, выпасть из профсреды. Итог высоких требований и нехватки кадров: на Екатеринбург у нас 30 — 40 экспертов. И когда был территориальный принцип ОМС, этого хватало.

— Почему их может не хватить при новом принципе страхования?

— В ходе становления территориального принципа ОМС страховые компании поняли, что бессмысленно держать в штате по 20 — 30 экспертов, которые носились бы по всей области. ТФОМС по конкурсу закрепил лечебное учреждение на каждой территории за страховой компанией. И СМК должна была делать экспертизу всего необходимого количества историй болезни, которые через него проходят.

После отмены территориального принципа все СМК стали конкурентами. Каждый эксперт, по идее, должен отстаивать интересы своей компании. И это означает, что каждая компания должна иметь в виду более двухсот ЛПУ области. А проверять надо от 5 до 100% историй болезней в зависимости от профиля отделения, исхода заболевания и т.п. Это подразумевает, что мы должны держать огромный штат экспертов.

Именно проблему нехватки экспертов надо сейчас решать страховым компаниям, а не просто набирать объем застрахованных. Причем решать ее надо сообща. Может быть, даже частично финансировать подготовку экспертов так, чтобы потом обученные шли работать в определенную компанию. Мы, например, готовы помогать кафедре медэкспертизы Уральской государственной медакадемии готовить больше экспертов, чтобы их хватало не только нам, но и другим компаниям.

Интервью взяла Юлия Литвиненко